肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血诊疗进展( 四 ) 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬

考虑到门静脉高压症中脾脏存在高动力血液循环， Zhou等[41]比较了腹腔镜脾切除联合内镜套扎术与TIPS的临床效果，发现TIPS组随访期内的生存率为85.5% ，腹腔镜脾切除联合内镜套扎术组随访期内的生存率为100% ，且TIPS组的再出血及肝性脑病发生率相对较高。此外，该团队还比较了术前内镜下套扎术联合腹腔镜脾切除组与断流手术的疗效[42] ，两组患者在短期随访内均未出现死亡病例，疗效相当。以上结果提示腹腔镜脾切除联合内镜治疗或可成为未来门静脉高压症治疗的新方式。
（二）断流手术进展
近年来，随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高，腹腔镜手术治疗门静脉高压症逐渐开展，且术式众多。多项研究结果显示，就肝硬化门静脉高压症患者而言，腹腔镜贲门周围血管离断术在术中出血量、术后并发症发生率、术后胸腔积液及住院时间等方面均优于开腹手术，但仍需严格把握适应证，且需要更高级别的临床研究确认其疗效。
基于杨镇教授提出的"选择性贲门周围血管离断术联合脾切除术"的理论基础[43] ，腹腔镜下选择性贲门周围血管离断术联合脾切除术兼有分流术和断流术的优点，不仅可减轻手术创伤，又可保留门奇静脉间起代偿作用的侧支循环[44] 。 Meta分析结果表明，相对于传统的断流手术，选择性贲门周围血管离断术联合脾切除术在降低门静脉血流量、降低门静脉高压性胃病及肝性脑病发生率、降低再出血率及病死率等方面均存在优势[45] 。
关于分流手术和断流手术的疗效比较，张学文等[46]对收治的560例门静脉高压症患者进行回顾性分析，发现贲门周围血管离断及胃底血流阻断术组的5年累积总体生存率（74.8%）优于脾腔分流术组（56.1%），但两者再出血发生率无差异，本结果仍需要多中心的研究予以进一步证实。
尽管药物和内镜治疗取得了较好的效果，但仍无法替代手术治疗的作用，尤其是在EVB的二级预防中。应结合患者的具体情况，选择手术方式，结合围手术期内科治疗，使患者获得最大的临床获益。
五、总结与展望
【肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血诊疗进展】肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血的预防及治疗已进入了内科、外科、介入科、影像科等多学科诊疗的新模式，根据患者的具体情况，有针对性地制定个体化诊疗方案是改善患者预后的最佳途径。但目前在国际上多数门静脉高压症治疗指南与共识对外科治疗却持否定态度，这一方面是由于新的、有效的内科治疗手段不断涌现，而高级别的手术治疗研究较少；另一方面是由于除中华医学会外科学分会门静脉高压学组制定的门静脉高压症专家共识由外科医师编写外，包括Baveno Ⅵ（4名外科专家）、美国肝病协会（1名外科专家）、英国（无外科专家）、奥地利（1名外科专家）、巴西（1名外科专家）等指南，外科医师的参与度极低[47] 。因此，我们期待出现更多高质量的门静脉高压症手术临床研究，来不断完善门静脉高压症食管胃静脉曲张出血的诊疗体系，切实提高门静脉高压症患者的生存率。