肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血诊疗进展( 二 ) 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬

文章插图
对于尚未发生EBV的肝硬化患者，应定期行内镜检查并评估门静脉压力水平，一般先采用无创性评估方法进行初筛，对怀疑门静脉压力增高的患者，建议积极行HVPG检查。确定存在EVB的危险因素后，应积极予以规范的一级预防。
三、急性EVB治疗进展
急性EVB是门静脉高压症最凶险的并发症，科学、规范地治疗急性EVB显得尤为重要，目前各版指南对急性出血的治疗方案的描述已较为详细。我们结合国内外指南及本团队的经验，认为应注意以下几点：复苏过程中的限制性输液、降低门静脉压力药物的应用、抗菌药物的早期预防性应用。
（一）复苏过程中的限制性输液
在复苏过程中，过量输血可能会导致患者再出血，而输血不足可能进一步加重患者休克状态。因此，对于血流动力学稳定的患者，建议行限制性输液策略，复苏首选血浆扩容剂进行液体复苏，维持其血红蛋白浓度在70~80 g/L ，收缩压在100 mmHg左右[19,20] 。一项单中心随机对照试验结果表明，常规输液组中EBV患者的门静脉压力显著升高，但限制性输液能够较好地维持患者的门静脉压力，使其趋于稳定水平，从而更好地控制曲张静脉出血及预防再出血[21] 。
文章插图
（二）降低门静脉压力药物的应用
在行内镜下治疗前应用药物降低门静脉压力是降低EVB患者病死率的有效手段。目前研究结果显示，与传统加压素相比，特利加压素能更有效地降低EVB患者门静脉压力，提高患者生存率[22] 。由于β受体阻滞剂能降低心率及血压，因此，不建议在急性出血期使用。
（三）抗菌药物的早期预防性应用
循证医学证据表明，发生EVB后，早期预防性应用抗菌药物可降低患者感染率、再出血率及病死率，并缩短住院时间[23] 。由于消化道内的致病菌主要为肠道革兰阴性杆菌，目前推荐预防性使用三代头孢类抗菌药物。
文章插图
（四）内镜检查及治疗的研究进展
对于复苏后血流动力学稳定的EVB患者，应及时行内镜下检查及治疗，发现出血部位后，对于食管静脉曲张出血的患者，内镜下套扎治疗的效果优于硬化剂注射治疗[8] ，而对于胃底静脉曲张出血的患者，建议首选内镜下硬化剂注射治疗[24] 。关于内镜检查的时机仍存在争论， Cheung等[25]在一项纳入210例EVB复苏后情况稳定的患者的回顾性研究中发现，在入院后4、8或12 h内行内镜检查对患者的病死率均无影响， Yoo等[26]亦得出了类似结论。而Hsu等[27]却发现，未在入院15 h内行内镜检查是EVB患者死亡的相关因素。 Huh等[28]利用MELD评分系统对急性出血患者进行亚组分析发现，对于MELD评分≤17分的低风险急性出血患者，入院12 h内行内镜检查后6周内再出血发生率及病死率比12 h后行内镜检查的患者更高；而MELD评分>17分的高风险急性出血患者，两组患者的主要综合结局无差异；作者认为，对于低风险患者，内镜检查前使患者胃内血液排空并进行充分的复苏对改善预后有重要意义。虽然目前对于内镜检查时机仍存在争议，但EVB发生后在24 h内行内镜检查仍是非常必要的。
治疗非静脉曲张的上消化道出血时，在内镜下喷射止血粉末取得了较好的效果[29] ，其原理为粉末与水接触后可变成有黏性的机械屏障，附着在出血血管上，进而有效止血[30] 。 Ibrahim等[31]将其应用至急性EVB出血的治疗中，发现治疗组（入院2 h内行内镜下喷射止血粉末至出血部位后， 24 h内行内镜下套扎或硬化剂注射治疗）的6周生存率优于对照组（24 h内行内镜下套扎或硬化剂注射治疗），提示可喷射止血粉末在内镜治疗前有一定的应用潜力。