肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血诊疗进展食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬

食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化门静脉高压症最凶险的并发症。有研究结果表明，食管胃静脉曲张首次出血6周内病死率为15%~20%[1] 。早期、全程、规范的预防及治疗是提高门静脉高压症食管胃静脉曲张患者生存率的关键。近年来，关于EVB的预防及诊疗进展的研究不断深入，现结合文献及本团队的经验，从EVB的一级预防、急性EVB治疗及二级预防三个方面进行综述。
文章插图
一、食管胃静脉曲张的分级和分型
（一）食管静脉曲张分级
目前我国常用的食管静脉曲张分级方法为中华医学会消化内镜学分会在2003年制定的分级标准[2]：轻度（GⅠ）指曲张静脉呈直线形或略有迁曲（F1）且无红色征；中度（GⅡ）指曲张静脉呈F1且有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起（F2）且无红色征；重度（GⅢ）指曲张静脉呈F2且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（F3）。目前日本的食管静脉曲张分级方法[3]在国际上也有一定的应用：1级指直径小且直的曲张静脉；2级指中度曲张，占食管管腔不足1/3 ，呈珠状；3级指重度曲张，超过食管管腔1/3 ，呈结节状或瘤状。此外，还有美国肝病研究协会制定的2级分类法[4]等。
文章插图
（二）胃静脉曲张的分型
胃静脉曲张多采用Sarin分类法[5] ，可分为胃-食管静脉曲张（gastro-oesophagealvarices ， GOV）和孤立胃静脉曲张（isolated gastric varices ， IGV）。其中GOV可细分为2种类型， GOV1为由食管静脉延续而来的胃曲张静脉延胃小弯延伸2~5 cm ，此型最常见；GOV2为曲张静脉经过食管胃交界处延伸至胃底。 IGV可细分为2种类型， IGV1为曲张静脉位于胃底， IGV2为曲张静脉位于胃的其他位置。
文章插图
二、EVB一级预防的进展
EVB一级预防是预防食管胃底静脉曲张进展及提高患者生存率的关键。对食管胃静脉曲张的发展进行监测是指导EVB一级预防的重要环节。
（一）门静脉压力评估
肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient ， HVPG）能较准确地反映门静脉压力，是进行EVB风险评估的有效方法[6] 。一般认为， HVPG>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是静脉曲张出血的危险因素。但值得注意的是， HVPG的值与出血风险并非线性关系[7] 。由于HVPG的检测为有创性检查且操作复杂，目前在国内尚未广泛开展。
目前，包括瞬时弹性成像技术在内的无创检查方法通过测量肝硬度在一定程度上反映HVPG水平[8,9] ，可作为初筛手段。若初筛发现肝硬度值异常，应进一步接受HVPG检测。
（二）静脉曲张程度的评估
在以往内镜下直视评估EVB风险的基础上，使用内镜超声评估EVB风险的研究正在逐步开展。内镜超声可通过测量曲张静脉及其侧支静脉的直径、静脉壁厚度、血流量、流速等，评估食管静脉曲张的进展、静脉张力、破裂出血风险和预测治疗后复发风险等[10,11,12] 。
文章插图
（三）一级预防措施
目前， EVB一级预防的主要措施为使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术，两者预防首次出血的效果相当[13] 。目前内镜下曲张静脉套扎技术已较成熟，而药物预防被越来越多的学者所关注。近期研究结果显示，非选择性β受体阻滞剂能阻止非失代偿期肝硬化患者向肝硬化失代偿期进展，进而降低肝硬化患者病死率[14] 。此外，卡维地洛在EVB一级预防中的优势逐渐被发现，卡维地洛能够在非选择性抑制β受体的同时，靶向抑制α1受体，降低肝内血管阻力，进而更有效地降低门静脉压力[15] 。一项网状Meta分析结果显示，卡维地洛组在预防首次静脉曲张出血风险及患者总体生存方面均优于普萘洛尔组[16] 。目前，有研究者在临床前期研究中发现许多有望靶向降低门静脉压力的药物，其主要作用为阻止肝纤维化、改善内皮功能障碍、减轻肝内炎症及减少门静脉血流等[17] 。其中辛伐他汀具有较好的抗炎和抗纤维化能力，临床三期试验结果显示，辛伐他汀能够降低门静脉高压症患者的HVPG ，并延长Child-Pugh分级A级和B级肝硬化患者的总体生存时间[18] 。