肝硬化门静脉高压症食管胃静脉曲张出血诊疗进展( 三 ) 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬

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（五）急性EVB再出血的治疗进展
在药物联合内镜治疗急性EVB后，约20%的患者治疗3~5 d内会发生再出血，三腔两囊管、外科手术及经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepaticportosystemic shunt ， TIPS）是常用的挽救疗法[32] 。三腔两囊管是暂时控制出血的有效方法，但需在控制出血后行进一步治疗。 TIPS有较好地控制再出血的效果， García-Pagán等[33]研究发现，在行内镜检查后72 h内行早期TIPS能够降低患者病死率；Lv等[34]研究发现，早期TIPS可提高急性出血患者的无移植生存率，提示相对于再出血的挽救性疗法， TIPS可能更适合作为首次出血后的早期治疗方法。对于经过上述治疗仍未控制的出血，外科手术是最后一道能够有效控制出血的防线。
曲张静脉出血需要在监测生命体征的基础上进行限制性输液复苏。在复苏的同时，通过药物降低门静脉压力，控制出血并尽早行内镜下治疗。三腔两囊管作为物理止血疗法对于基层医院挽救急性失血患者生命有重要意义。对于以上治疗难以控制的出血，外科手术可作为最后一道防线。
四、二级预防中外科手术的应用进展
外科手术在EVB一级预防和治疗急性出血中的作用有限，但在EVB二级预防中，其作用至关重要。肝移植是目前治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方式，主要适应证是合并食管胃底静脉曲张出血的终末期肝病患者，但肝移植手术在基层医院难以普及，且手术费用昂贵、供肝匮乏及术后需终身服用免疫抑制剂等因素也为肝移植的普及带来了挑战。因此，外科分流手术和断流手术的开展在我国依然具有重要意义。
（一）分流手术的研究进展
根据中华医学会外科学分会原门静脉高压学组起草的《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》[35] ，分流手术主要手术适应证为：（1）血流动力学检查结果示门静脉已成为流出道；（2）食管、胃底静脉曲张粗大且多，估计断流术效果不佳；（3）术中监测自由门静脉压，脾动脉结扎、脾切除后>20 mmHg ，或断流术后≥22 mmHg；（4）内镜及药物治疗无效或复发者；（5）门奇静脉断流术后再出血；（6）肝功能代偿良好（肝功能Child-Pugh评分≤8分）。目前，国际上大部分外科专家对分流手术持谨慎态度，他们更愿意选择TIPS来代替分流手术；另一方面，国外多将TIPS作为等待肝移植期间的过渡治疗方法。 TIPS治疗与分流手术原理类似， Orloff等[36]针对胃静脉曲张出血患者进行了回顾性研究，发现行急诊门腔静脉分流术后的5、10、15年累积总体生存率均优于TIPS组。该团队在另一项针对食管静脉曲张急性出血的临床对照实验中发现， TIPS长期出血控制率仅为22% ，急诊分流术可达97%[37]；急诊手术组患者生存率高于经TIPS治疗组，且肝性脑病的发生率降低。一项对334例门静脉高压患者的回顾性分析结果显示，经选择性分流手术治疗患者的术后5年累积生存率高于经TIPS治疗患者（93%比42% ， P<0.01）[38] 。一项Meta分析纳入了4项临床研究，也得到相似结论，即分流手术疗效优于TIPS ，但由于该类研究较少，作者认为该结论可能存在偏倚[39] 。总体来说，虽然目前发现EVB二级预防中分流手术疗效优于TIPS ，但仍缺乏高质量临床研究予以进一步证实。
分流手术中行脾切除术可能是导致其疗效优于TIPS的重要原因之一。张学文等[40]利用超声复合装置、CT及公式法测量肝硬化门静脉高压症行脾切除患者的血流动力学参数、脾体积及门静脉体循环分流率，结果表明，存在门静脉高压症时，门静脉系统处于高动力循环状态，门静脉高压症患者脾静脉血流量与门静脉血流量的比值为0.77±0.17 ，而正常对照组的脾静脉血流量与门静脉血流量的比值为0.28±0.05 ，提示脾的高动力循环是门静脉系统产生高动力循环的主要因素，对门静脉高压的维持和发展有重要作用，分流手术中行脾切除术对降低门静脉压力，防止再出血有一定的意义。