肝癌合并门静脉癌栓，系统治疗还是手术治疗？肝癌合并门静脉癌栓患者的预后较差、生

肝癌合并门静脉癌栓患者的预后较差、生存期短，是我国临床治疗的一大难题，其临床治疗方案尚存争议。今天，我就肝癌合并门静脉癌栓患者适合系统治疗还是手术治疗展开讨论。仅供读者学习和讨论。
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肝癌合并门静脉癌栓患者不适合手术治疗我国肝细胞癌（HCC）患者整体的5年生存率仅为23% ，低于全球平均水平，也低于日本等亚洲国家水平，这与我国肝癌早诊早治尚难以实现、初诊时即有大量合并门静脉癌栓（PVTT）的中晚期肝癌患者有关。 PVTT患者预后差，如不治疗中位生存时间仅为3.5±0.6个月，即使是小肝癌PVTT患者，其自然病程也仅为7个月，且手术不能给患者带来明确生存获益。
在我国现行《原发性肝癌诊疗规范》中，存在门静脉癌栓患者被划定为IIIa期，可采取TACE、系统性药物治疗、手术切除或放疗，但欧洲肝病研究学会（EASL）指南则仅建议采取系统治疗。多项临床研究及病例对照研究数据显示， TACE治疗有助于改善PVTT患者的预后，而手术切除较TACE或外放疗不能改善程氏分型III/IV型PVTT患者的生存。
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ACE治疗PVTT的预后
基于SHARP等临床研究提示抗血管生成药物对不可切除肝癌患者的获益， TACE+索拉非尼等抗血管生成药物用于PVTT患者的临床探索也在进行中，多项临床早期研究提示联合治疗较TACE单独使用有望提高获益，肝动脉灌注化疗（HAIC）也是联合TACE的可用手段，随着免疫联合治疗在不可切除肝癌一线治疗中取得成功，在其基础上加用TACE治疗PVTT患者也值得专门研究进行探索。
所以，系统治疗是PVTT治疗的基础，系统联合局部的综合治疗是目前合并门静脉癌栓的HCC治疗的主要疗法。
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但是肝癌合并癌栓患者部分有手术指征我国2019年版《原发性肝癌诊疗规范》中指出，对分期在IIIa期，合并门静脉主干或分支癌栓的患者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓存在手术适应证（即程氏分型I/II型PVTT），可考虑手术切除+经门静脉取栓，且2018年以来《肝癌合并门静脉癌栓多学科诊疗中国专家共识》、《肝癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓诊治中国专家共识》等多份国内共识中，均认为部分患者仍可进行手术治疗。
PVTT患者的诊疗选择不止是国内肝癌诊疗的热门争议话题，国际学术界也同样呈现东西方截然相反的推荐状态，除我国诊疗规范推荐手术治疗外，日本和东南亚诊疗指南也建议采取以手术为主的综合治疗，其中日本诊疗规范认为手术可使患者的总体生存时间延长超过10个月，明显优于欧美推荐索拉非尼等系统性药物治疗2～3个月的生存获益，近期我国21家医院汇总1590例手术患者的数据显示，患者术后3年生存率可达到11.7% 。
因此，对PVTT患者明确手术适应证，是选择手术切除的关键，既往认为按照我国常用的程氏分型， I/II型PVTT患者适合手术， III型是否手术存在争议， IV型为手术禁忌。
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HCC合并PVTT新分期
对程氏分型I/II型患者，手术疗效明确优于TACE；而对肝静脉癌栓患者，手术的疗效也优于TACE或调强适形放疗（IMRT）。通过术前3D成像模拟手术、建立术前评分系统预测模型等方式，可优化手术患者选择和治疗效果，结论已得到多项研究证实。
为进一步改善可手术PVTT患者预后，应通过有效的新辅助和辅助治疗，真正实现HCC以手术为主的多学科诊疗，目前已有临床研究证实疗效的手段包括新辅助放疗和辅助TACE治疗，放疗、TACE、抗血管生成药物在围术期的联合使用也有大量探索，而随着国内外多种免疫联合治疗不断取得突破，未来分子靶向药物也将在PVTT患者治疗中发挥重要作用。