患者|隐蔽的起搏器——巧设“肌肉下”囊袋病案现场近日

病案现场
近日，同济大学附属同济医院心血管内科起搏团队孙冰主任医师和毛玉副主任医师在一位81岁老年男性患者胸肌下巧设“肌肉下”囊袋，埋入心脏起搏器，解除了患者近10年的“心病” 。该患者既往有反复黑曚、晕厥发作史，入院后完善超声心动图、24小时动态心电图等检查，起搏团队考虑病态窦房结综合征是导致患者症状出现的主要原因，有明确的手术适应症，但该患者仅有80余斤，皮下脂肪很少，常规方法制作皮下起搏器囊袋并发症多，易出现囊袋破溃、感染等并发症。就这样，消瘦的体形成了摆在起搏器植入团队面前的难题。经过团队讨论，最终决定为患者进行胸大肌下囊袋制备手术，也就是说把起搏器放在胸大肌下面，这样，起搏器表面就有了厚厚的胸大肌作屏障，可以大大减少囊袋破溃的风险。
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整个手术过程在局部麻醉下进行，于患者左上胸部常规消毒、铺巾，局麻后沿锁骨下胸大肌上缘作4-5cm横形切口，分离皮下组织，暴露胸大肌浅筋膜，两次穿刺左侧腋静脉送入两根指引钢丝入下腔静脉。拨开胸大肌肌束，进入胸大肌下肌间隙，制作大小合适的囊袋，分离过程中使用电刀严密止血，术中囊袋内纱布填塞压迫止血。分别置入心房及心室电极，固定电极头端。连接脉冲发生器，置入囊袋内，逐层缝合胸大肌筋膜层、皮下组织及皮肤，术区纱布覆盖，包扎，弹力绷带加压包扎止血。术后患者恢复良好（图1）。
普通起搏器的植入多选择在皮下组织与胸大肌筋膜之间制作囊袋，此处皮下组织疏松、易分离且出血相对较少。但对于胸壁皮下组织较少，或起搏脉冲发射器体积及厚度较大的患者，如果起搏器囊袋表面组织过薄，在术后活动摩擦可导致皮肤压迫性坏死、囊袋破溃、感染等情况。严重者起搏器暴露，感染，需移除全部起搏系统，给患者带来痛苦和风险。胸大肌下囊袋可有效避免起搏器表面组织过薄造成的皮肤压迫性坏死及破溃，减少并发症。起搏器表面由于覆盖组织较厚，在美观上也有优势。因此，对于消瘦、胸壁组织薄弱，或有美观要求的患者具有很好的临床意义。
文 | 心血管内科
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