血友病|在走向类风湿关节炎的前夜……

现肯定:在类风湿关节炎(rheumatoid arthritis , RA)的早期予以积极干预 , 降低疾病活动度 , 可极大改善类风湿关节炎远期结局 。 然而 , 早期诊断RA是困难的 。
对于一般医生 , 能根据类风湿关节炎(RA)分类标准做诊断即可 。 但对风湿科专科医生则有更高要求 。 风湿科医生必须充分了解RA本身的自然病程 。 也应了解同样具有早期未分化关节炎特征(Early Undifferentiated Arthritis , EUA)的其他疾病 。 只有这样才能尽可能及早识别出早期RA , 并能恰当的做出合理的干预措施 , 最终改善关节炎病人的远期预后 。
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图1 , 面对类风湿关节炎 , 对风湿科医生有更高要求
一 , 临床前期的类风湿关节炎研究证实 , 大多数类风湿关节炎经历这样四个阶段:

  1. 基因背景+环境因素→自身免疫和炎症活动 。
  2. 血液循环里可以探测到跟类风湿关节炎相关的自身免疫性因子 。 比如类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体等 。
  3. 开始出现关节痛 , 伴或者未伴关节肿胀等关节炎性特征(部分病人先有关节痛 , 再有关节炎) 。
  4. 典型的侵蚀性外周多关节炎 。
然而 , 并非第一个阶段的人必然走向第二阶段;第二阶段的人也不是必然走向第三阶段……
目前所有的「RA分类标准」要做的是尽可能在第四阶段的早期 , 甚至在第三阶段就可识别出类风湿关节炎;但即便如此 , 仍有「符合分类标准」的人并非真正类风湿关节炎 。
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图2 , 跟人类进化一样 , 疾病也有演化过程
当然 , 类风湿关节炎病人也未必一定走上述的演化路径 。
部分类风湿关节炎病人先是症状、体检明确出现滑膜炎 , 然后随时间推移 , 类风湿因子从阴性转变为阳性的约18% , 抗环瓜酸抗体从阴性转变为阳性者约11% 。
不过 , 该现象不排除跟检测的方法学有关 。 比如 , 在早期可能是IgA形式的类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体 , 而并非经典的IgM/IgG型的抗体 。 而目前的主流检测对象并非IgA形式的抗体 。 从而因方法学因素而未能早期识别到相关抗体 。
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图3 , 方法学影响检测结果
二 , 早期未分化关节炎关节痛≠关节炎 。 医生查体看到关节的肿胀和压痛、超声看到关节滑膜水肿、血流丰富 , MRI看到滑膜炎征象等才可以肯定关节炎 。
导致关节炎的病因是多方面的 。 比如病毒感染、晶体沉积(痛风、CPPD)、银屑病、炎症性肠病、乳糜泻、系统性风湿病(脊柱关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等等……)、血友病、血液淋巴肿瘤(白血病、淋巴瘤)等等 。 (参考《6 大类易误诊为「类风湿关节炎」的疾病》)
在起病之初很难确定具体病因 。 医生应从病程、关节部位、关节数量、伴随症状、既往史等等来考虑病因 。
1 , 病程:
考虑到病毒、细菌感染的常见程度 , 6周内病程的首先考虑感染相关 。 其次再考虑晶体沉积、血友病等 。
2 , 关节部位:
是否有中轴关节受累、是大关节还是小关节等等都很大程度提示可能病因 。 比如首发于第一跖趾、足背和踝关节且疼痛剧烈的关节炎应首先考虑痛风 。
3 , 关节数量
慢性多个小关节受累则考虑类风湿关节炎、乳糜泻、基孔肯雅病毒所致慢性关节炎 , 等等 。 (参考《基孔肯雅病毒》)
4 , 伴随症状和既往史
有感冒病史、发热 , 要考虑病毒感染;有皮疹等 , 则考虑病毒感染、系统性红斑狼疮等 。 有血友病史则考虑血友病关节炎……
然而 , 实际上相当多超6周但又短于6个月的关节炎找不到具体病因 。