PCI术后胸痛之谜( 二 ) 12月5日

考虑到冠脉微血管病变无法被心脏造影发现，因此，对该患者行心肌核素显像检查。结果显示，患者心尖部存在少量充盈缺损的同时，下壁心肌也显示出了明显的大面积充盈缺损（图3），但患者的右冠状动脉和回旋支未见明显严重狭窄，由此可判定，患者确实存在冠脉微循环障碍。
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图3 心肌核素显像检查
关键临床问题二：如何处理患者PCI术后的胸痛？
对于冠脉微循环障碍的治疗，临床的药物选择包括抗血小板药、他汀类、硝酸酯类、钙离子拮抗剂（CCB）、腺苷、钾离子通道开放剂、中成药等。该患者在原有治疗基础上加用ATP敏感的钾离子通道开放剂尼可地尔（泵入），但用药后30分钟患者即出现剧烈头痛的不良反应，随后即采用中西医结合的治疗方案，加用麝香保心丸治疗（舌下含服，一次2粒，一天3次）。治疗当天患者即感觉胸痛较前明显改善，后续持续减轻，患者顺利出院，嘱患者长期口服麝香保心丸。出院后3个月随访时复查心肌核素显像示，患者下壁心肌的缺损得到明显改善（图4）。
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图4 出院后3个月复查心肌核素显像
诊疗体会
目前，冠脉微循环障碍作为冠心病的基本机制之一，是心肌缺血发生的潜在原因。在临床上，冠脉微循环障碍发病率高、诊疗率低，亟需临床医生给予更多的重视。但不可否认的是，目前临床用于冠脉微循环障碍治疗的药物仍然存在一定程度的不足，而中药可以说是为临床增加了治疗选择。
麝香保心丸作为治疗心血管疾病的经典中成药，具有“芳香温通，益气强心”的功效，通过作用于“脉” ，包括扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生，发挥全面保护血管的作用。既往有小样本的研究显示，麝香保心丸可改善缺血心肌灌注及PCI术后的心肌微循环障碍。同时，还有多项阐明麝香保心丸作用机理的研究成果获得包括《科学》（Science）、《自然》（Nature）杂志旗下子刊《实验室研究》（Laboratory Investigation）杂志等权威期刊的认可。此外，在复旦大学附属中山医院葛均波院士和复旦大学附属华山医院范维琥教授的牵头下，我国100家三甲医院联合开展了麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病临床转归的随机、双盲、安慰剂平行对照循证医学研究，共计纳入约2700例患者。相信随着循证医学普及和大规模随机双盲对照临床研究结果的公布，麝香保心丸治疗冠心病的证据级别将进一步提高，为中西医结合治疗心血管疾病研究带来新的机遇。
专家点评
王邦宁教授：曹磊医生带来了一个主题明确且比较完整的病例。该例患者PCI术后胸痛仍不能完全缓解、反复发作，曹磊医生经过缜密的层层推理分析和排除，最后通过蛛丝马迹找到了胸痛的可能原因，并通过进一步完善心肌核素显像检查，证实了患者存在冠脉微循环障碍。加用麝香保心丸进行中西医结合治疗后，复查心肌核素显像提示患者心肌灌注得到明显改善。整体来说，病例汇报层次清楚，临床处理非常到位。
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2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛圆满落幕，期待来年再战！
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