PCI术后胸痛之谜 12月5日

12月5日，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办、上海和黄药业协办的2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛在安徽合肥闪耀登场。通过激烈比拼，河南科技大学第三附属医院的曹磊医生获得了本次总决赛的二等奖。
参赛选手
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曹磊医生
河南科技大学第三附属医院
病例简介
现病史：
患者男性， 65岁，因“持续胸骨后疼痛2小时”来诊。
2小时前，患者无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴咽部紧缩感，伴大汗，胸痛持续不缓解，无肩背部及左上肢放射痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无晕厥及意识丧失。急诊行心电图示前壁导联T波高尖，遂以“冠心病，急性冠脉综合征”收入院。
既往史：2型糖尿病病史2年，平时口服二甲双胍片控制血糖，具体治疗情况不详。
个人史：吸烟史40余年， 10支/天，未戒烟，少量饮酒史。
查体：心肺查体患者无明显异常。
辅助检查：
入院后CCU心电图检查示前壁导联T波高尖、房性早搏。床旁胸片、床旁心脏彩超未见明显异常。血常规提示白细胞和中性粒细胞百分比水平轻度升高。急诊生化、心梗三项、心肌酶、NT-PROBNP、凝血功能均未见明显异常。
入院初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，心功能I级；2型糖尿病。
风险分层：
对患者进行危险分层， Grace危险评分为142分，为高危患者。由于患者入院药物治疗后仍存在持续性胸痛，此时Grace危险分层为极高危，建议2小时之内急诊冠脉造影检查。
罪犯血管判断及治疗：
急诊冠脉造影确定罪犯血管为左中间动脉闭塞（图1），于罪犯血管处植入支架一枚（图2）。
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图1 罪犯血管判断
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图2 PCI术前术后造影
术后给予阿司匹林肠溶片100 mg qn po、替格瑞洛90 mg bid po、阿托伐他汀钙片20 mg qn po、酒石酸美托洛尔12.5 mg bid po、贝那普利5mg qd po、地尔硫卓30mg tid po、硝酸异山梨酯10mg tid po治疗。
术后第1天复查心梗三项（肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶）和心肌酶均明显升高，急性心梗诊断明确，复查心电图无动态变化，但PCI术后患者仍间断胸痛。
关键临床问题一：患者急诊PCI术后为何仍然胸痛？
急诊PCI术后胸痛的病因包括缺血性胸痛和非缺血性胸痛。引起缺血性胸痛的常见病因包括PCI术后血栓形成、边支受累、慢血流或无复流、非完全血运重建；引起非缺血性胸痛的常见病因包括焦虑、抑郁状态、颈椎病、心律失常、呼吸或者消化等系统疾病。仔细询问患者病史、体格检查、焦虑抑郁量表评分等，并无阳性发现，但进一步检查发现患者尿微量白蛋白水平明显升高（188.3 mg/L）。
尿微量白蛋白是糖尿病、高血压肾病早期损害的一个敏感指标，同时也是肾小球微循环障碍的客观指标，如同可以把颈部血管斑块作为反映全身血管动脉粥样硬化的“窗口“一样，有学者提出尿微量白蛋白也可以作为反映冠脉微血管病变的一个“窗口” ，既往研究显示，合并糖尿病的患者均存在微血管灌注异常，直接PCI后，即使TIMI血流达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60% 。与既往判断冠心病严重程度和PCI效果仅关注冠脉大中血管的狭窄程度不同，目前认为，冠脉微循环障碍也是冠心病的基本机制之一，因此，在冠心病患者的综合评估中，包括冠脉小血管病变和心肌微循环障碍在内的心肌缺血同样不容忽视。