雾病伴蛛网膜下腔出血产妇行剖宫产术围手术期管理( 二 ) 1.病例报告1.1病史回顾1.1.1病史产妇

1.1.2诊断及手术方式入院诊断：宫内孕37+4周， G1P0 ，头位未产；蛛网膜下腔出血；烟雾病；重度子痫前期。产妇12:00入院，经紧急全院会诊，拟在全身麻醉下行急诊子宫下段剖宫产术终止妊娠。 1.2麻醉经过1.2.1麻醉过程产妇15:30入手术室，术前禁食时间超过8h ，禁水时间超过6h 。入室后常规监测ECG、SpO2、BIS ，建立上肢静脉通道，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。入室无创血压160mmHg/105mmHg ， HR63次/min ， SpO2 100% ，休息5min后有创动脉血压130mmHg/90mmHg 。预充氧10min且产科消毒铺巾准备就绪后行快速序贯诱导：静脉注射丙泊酚（生产批号：16LG8220 ，北京费森尤斯卡比医药）200mg ，靶控输注瑞芬太尼（生产批号：6170909 ，宜昌人福药业有限责任公司）效应室浓度3μg/L ，意识消失即刻压迫环状软骨，同时静脉注射罗库溴铵（生产批号：No19384 ， Hameln Pharmaceuticals GmbH ，美国）50mg ，肌肉松弛药起效后行气管插管，插管成功使气囊充气后停止压迫环状软骨，整个过程不使用正压辅助通气。全身麻醉诱导过程中有创动脉血压波动于140~169mmHg/79~109mmHg 。麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼，效应室靶浓度2~3μg/L ，持续输注丙泊酚4~8mg·kg-1·h-1 ，胎儿取出后分次追加舒芬太尼（生产批号：170150 ， IDT Biologika GmbH ，德国）20μg 。术中BP波动120~169mmHg/68~109mmHg ， HR维持于53~105次/min 。当SBP＞160mmHg时静脉注射尼卡地平（生产批号：N060Y01 ，安斯泰来制药有限公司）0.1~0.2mg进行降压处理，全程BP未出现明显下降，未使用升压药。术中BIS维持在40~60 。调节呼吸参数：潮气量500ml、呼吸频率12~14次/min、吸气和呼气时间比值1.0∶1.5~1.0∶2.0 ，维持PETCO2和PaCO2在正常范围。手术过程顺利， 15:59剖出一活女婴， 2770g ，新生儿1min、5min Apgar评分分别为7、10分。术中补充晶体液1000ml ，出血量200ml ，尿量150ml 。术毕接患者自控静脉镇痛泵，配方为舒芬太尼125μg ，生理盐水稀释至100ml ，背景剂量1ml/h ，负荷剂量2ml ，锁定时间8min 。术后保留气管导管入SICU 。 1.2.2术后情况入SICU后复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，双侧额顶叶白质水肿。处理措施：持续泵注尼莫地平预防脑血管痉挛、给予甘露醇行降颅压处理、SBP过高时（SBP＞160mmHg）间断静脉注射乌拉地尔（拔管后改口服苯磺酸氨氯地平片）。术后第2天拔除气管导管，术后第7天转回普通病房。期间BP波动120~150mmHg/70~100mmHg ，未再出现神经系统症状。神经外科会诊建议产妇行脑血管造影以进一步明确脑血管病变，决定是否手术治疗，产妇及家属拒绝。术后第11天出院。遗留右侧上、下肢肌力减退（肌力4级）。 2.讨论 2.1产妇疾病烟雾病以双侧颈内动脉末端或大脑前、中动脉近端进行性狭窄或闭塞、脑底异常血管网形成为特征。该病原因不明，在儿童期临床表现以缺血为主，成年人则以出血为主，包括脑内出血、脑室内出血和蛛网膜下腔出血。烟雾病导致蛛网膜下腔出血的原因主要包括：异常增生的烟雾状血管破裂，颅内动脉瘤破裂（异常血流动力学改变导致的新生侧支血管形成微小或假性动脉瘤或脑血管真性动脉瘤）等。本例产妇烟雾病史未治疗，儿童期有过两次脑梗史，成年后于妊娠晚期出现蛛网膜下腔出血并发症，同时合并重度子痫前期，后者可能加重蛛网膜下腔出血，使病情更为复杂。 2.2分娩方式及麻醉方法选择该产妇已出现脑卒中并发症，属椎管内麻醉禁忌，因此采用全身麻醉。对于具有颅内出血低风险的烟雾病产妇（如无脑卒中病史且接受过再血管化外科手术治疗者），分娩方式可选择自然分娩，但需要给予充分镇痛（如硬膜外镇痛），避免分娩痛所造成的循环波动及过度通气。对于具有颅内出血高风险且未接受过外科手术治疗的产妇，宜选择剖宫产终止妊娠。麻醉方法可采用蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。椎管内麻醉可能造成低血压、减少脑部血供、增加脑梗的风险；全身麻醉的插管反应所引起的高血压则会增加颅内出血的风险。通过提高麻醉技术，尽量避免麻醉方式造成的循环剧烈波动是关键。椎管内麻醉应控制麻醉平面不能过高，全身麻醉则通过合理用药降低插管反应，同时需要防治产科麻醉中常见的仰卧位低血压综合征。另外，对于选择全身麻醉的孕晚期产妇，即使术前禁食、禁水时间足够，但由于其贲门括约肌松弛、腹内压增加、胃受子宫推挤呈水平位及胃排空延迟等生理原因，仍为反流误吸的高危人群，因此全身麻醉诱导应采用快速序贯诱导。 2.3麻醉药物的选择本例麻醉诱导使用丙泊酚和瑞芬太尼。由于意识消失的同时剖宫产手术开始，气管插管与切皮刺激的共同作用下BP必然急剧升高，单纯给予丙泊酚无法有效抑制疼痛反应，因而需合并使用超短效阿片类药物瑞芬太尼。瑞芬太尼可透过胎盘屏障，但能够在新生儿体内快速代谢和重分布，有Meta分析证实，瑞芬太尼可以安全应用于剖宫产手术的全身麻醉诱导，对新生儿无明显不良影响。虽然也有研究发现瑞芬太尼用于全身麻醉诱导可能造成新生儿1min Apgar评分降低，但对5min及之后的Apgar评分、正压辅助通气和气管插管的发生率方面没有明显影响。麻醉维持采用全凭静脉麻醉：持续丙泊酚+瑞芬太尼、间断追加舒芬太尼。研究表明，丙泊酚可明显增加大脑局部皮质血流水平并降低颅内压，具有潜在的脑缺血保护作用。术中使用足量的阿片类镇痛药消除疼痛刺激，降低脑氧代谢。术毕接舒芬太尼术后镇痛泵，提供完善的术后镇痛，防止术后疼痛造成的循环波动。因吸入麻醉药可以扩张脑血管、增加脑血流量，因而不宜用于可能存在脑水肿及颅内高压的患者。 2.4循环管理对于合并烟雾病的产妇，围生期避免循环剧烈波动尤其关键。 BP急剧升高可能导致颅内出血， BP急剧下降可能导致病变血管痉挛，发生脑梗。该例产妇入院前已发生蛛网膜下腔出血并发症，对于蛛网膜下腔出血产妇的BP控制应当根据产妇年龄、基础BP水平、其他合并症等综合考虑。目前尚无病例对照研究明确表明急性蛛网膜下腔出血产妇控制BP对再出血的影响，对于动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血一般要求SBP＜160mmHg；但同时要避免过度降压加重脑灌注不足， MAP应控制在90mmHg以上。本例产妇麻醉诱导前的基础BP130mmHg/90mmHg左右，术中BP尽量控制在基础水平或稍高水平，最低为120mmHg/68mmHg且术中出血量不多，避免容量过负荷及使用升压药。术中在保证合适麻醉深度的前提下出现的BP过高（SBP＞160mmHg），给予小剂量尼卡地平0.1~0.2mg进行降压处理，避免过度降压，以防降低脑灌注、加重脑缺血。 2.5呼吸管理针对该病例，术中通过调节其机械通气呼吸参数，维持PETCO2和PaCO2在正常范围。研究发现，与清醒时通气状态相比， PET CO2 20mmHg时脑血流量减少57.75% ，而PET CO2 40mmHg和20mmHg时脑血流量比PETCO2 30mmHg时分别增加和减少了29.2%和11.3% 。过度通气及低碳酸血症可造成脑血管收缩、脑血流量减少，从而降低病变血管支配区的血供；而通气不足及高碳酸血症则导致脑血管扩张、脑血流量增加，致使颅内压升高，进一步加重颅内高压。因此，对于烟雾病伴蛛网膜下腔出血，上述两种情况都应避免。 2.6监测行有创血压监测及时掌握及调整循环变化。 BIS监测保证适宜的麻醉深度。 2.7术后管理术后管理要点是防止再出血和脑血管痉挛。维持循环稳定，必要时使用血管活性药；持续泵注尼莫地平防治脑血管痉挛；控制颅内压，适当降低颅内压。 3.结语综上所述，烟雾病伴蛛网膜下腔出血的产妇病情复杂，围生期麻醉管理至关重要。总体原则是保证脑血流量及脑灌注的同时避免加剧颅内高压及脑氧耗量。加强监测，维持循环、呼吸系统稳定，采取全身麻醉方法，合理选择全身麻醉药物，充分镇痛镇静的同时避免循环剧烈波动，必要时辅以血管活性药。原始出处：李纯青,曲元.烟雾病伴蛛网膜下腔出血产妇行剖宫产术围手术期管理1例[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,(4):354-357.