【医世象】结直肠癌与微卫星不稳定的10个临床问题( 二 )

目前基于NGS检测MSI状态主要有两种方式，其一是通过全外显子测序检测TMB估测MSI状态， TMB高与MSI-H显著相关。另一种方式是通过选择一组位点的reads数目分布直接评估微卫星不稳定的程度（MSIsensor、mSINGS）。
上述方法都证实了其对MSI状态评估的准确性，甚至部分方法经过了免疫治疗临床试验的验证。来自浙江大学一项研究业已证实，相较于传统PCR检测， NGS-MSI（MSI-ColonCore）一致性高达99% 。但目前NGS检测MSI尚缺乏统一的标准，对检测平台的仪器、技术和生信分析能力有着更高的要求，昂贵的测序费用也是临床医生必须考虑的问题。
因此，三种检测方法从临床需求来说，我们通常首选IHC或PCR检测；如果某些患者IHC或PCR检测提示为pMMR/MSS ，但具有发病年龄早（＜50岁）、强烈的肿瘤家族史、右半黏液腺/印戒细胞癌、对常规化疗原发耐药等特殊情况，可考虑行NGS复核其微卫星状态避免漏诊。

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03 同一肿瘤存在MSI/MMR的异质性吗?
虽然MSI被认为是CRC发生的早期事件，异质性小，但MSI作为免疫治疗疗效的预测指标，对帕博丽珠单抗和纳武利尤单抗的客观缓解率（ORR）通常小于50%（28%~52%），反映了该类肿瘤确实存在异质性可能。目前已有CRC中原发灶肿瘤内MSI异质性的个案报道，但似乎对免疫治疗没有明显影响，该结论可能还需大样本研究进一步证实。
原发灶和转移灶MSI的异质性数据也比较有限，大部分小样本研究均发现在肝、肺、远处淋巴结的转移灶与原发灶一致率较高（92%~100%），而腹膜及卵巢与原发灶一致率较低（分别为75%~78%、0%）。但另一项分析40例肠癌肝转移标本的回顾性研究中，原发灶与肝转移灶一致率为85%（34/40）。 2018年ASCO公布的一项纳入331例CRC患者的研究显示， 23例dMMR原发灶患者中26.1%转移灶检出pMMR ，而308例pMMR原发灶中3.6%转移灶检出dMMR ，该研究认为CRC原发灶与转移灶MMR状态存在差异。
总体来说，原发灶瘤内和原发灶与转移灶的MSI一致性比较高，通常对一处进行微卫星状态评估即可。但对于术后较长时间后才复发转移或经过多线多疗程治疗后的患者，如果情况允许，也可考虑再次活检评估微卫星状态。
04 液体活检可以在MSI/MMR检测中运用吗？
通过NGS检测外周血循环肿瘤DNA（ctDNA）的MSI（MSI from blood ， bMSI）已逐渐崭露头角，这为晚期肿瘤患者标本取材困难或不足提供了新的解决办法。
在一项大样本（n=1145 ，近800例为CRC）对比循环DNA与组织DNA检测MSI的研究中，相较于组织MSI ， bMSI达到98.4%的一致率和95%的准确率。另一项2019年在ASCO-GI公布的研究采用bMSISEA方法（NGS）通过ctDNA检测了87例CRC样本（43例MSI-H和44例MSS），当血浆ctDNA含量>0.4%时，检测灵敏度可达94.1% ，准确性达97.7%；当血浆ctDNA含量>1%时，准确性可达到100% 。此外，由北京大学肿瘤医院消化内科沈琳教授牵头的bMSI在以消化系统肿瘤为主的多中心临床疗效验证队列研究（IMPACT研究）业已进入数据分析阶段，结果值得期待。因此，对于肿瘤负荷大， ctDNA含量较高，而组织标本取材困难时，液体活检检测可考虑作为一种替代方法。
05 高危Ⅱ期MSI-H/dMMR结直肠癌是否应该行辅助化疗？
Ⅱ期CRC中， MSI-H/dMMR发生率约15% ，是明确的独立良好预后指标；氟尿嘧啶单药在Ⅱ期MSI-H/dMMR CRC辅助化疗不能获益。无高危因素的Ⅱ期MSI-H/dMMR CRC建议观察，但对于高危Ⅱ期CRC辅助化疗， MSI-H/dMMR预测作用仍存在争议。
一项结肠癌大样本MSI-H/dMMR研究（n=433）亚组分析显示，在高危Ⅱ期的MSI-H/dMMR患者（n=149）中，氟尿嘧啶联合奥沙利铂相较于单纯手术治疗有提高无疾病生存（DFS）的趋势（HR=0.13 ， P=0.06），而氟尿嘧啶与单纯手术治疗比较无显著DFS差异（HR=0.85 ， P=0.83）。另一项基于公共数据库的Ⅱ期结肠癌（n=3851）回顾性分析同样证实在具有高危因素的MSI-H/dMMR患者（n=1906）中，无论单药（HR 0.38 ， P=0.006）或联合化疗（HR 0.58 ， P=0.02），均能延长总生存（OS）时间。但也有研究认为即使在复发风险最高的pT4组中， MSI-H/dMMR患者单纯手术、单药及联合化疗对预后无显著性差异（P=0.691）。鉴于Ⅱ期MSI-H/dMMR辅助治疗的数据多来自于回顾性研究的亚组分析，且样本量有限，仍需要前瞻性研究进一步证实。目前NCCN指南建议高危Ⅱ期MSI-H/dMMR单纯观察，而CSCO指南建议行联合化疗。