『大象公会』氧饱和度骤降、插管时机争议：ICU 新冠患者救治之难( 四 )

郭飞说，很多新冠患者气道内痰液形成的黏栓会把细支气管和肺泡堵住，二氧化碳排除困难，会形成高碳酸血症。这批患者到后期，肺的顺应性变得非常差。甚至到病程第四周、五周之后仍然没有明显好转，还会由于气压伤等原因，出现纵膈气肿。
据陈云的回忆，后期维持不住的患者，即使呼吸机参数调到极限，氧合跟二氧化碳水平仍难以改善。最严重的病人「呼吸机参数调到极限，二氧化碳分压仍持续升高，甚至涨到了 150 mmHg 。」
为排出小气道的痰液，普通的吸痰操作和震动排痰很难看到结果，张逸的医院尝试使用「纤维支气管镜」（纤支镜）吸痰，即用一个气管导管进入到患者的肺里，导管的终端是镜子，可以清楚地看到气道里的情况。导管可以通向各级细支气管，将里面的痰液吸出来，如果痰液浓稠，也可以通过纤支镜稀释之后再吸出来。

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纤支镜吸痰（图源：站酷海洛）
但根据不同医院的经验，纤支镜吸痰的产生效果也有差异，在张逸的医院，效果还是比较令人满意。但根据郭飞的经验，纤支镜吸痰的效果有限，对二氧化碳潴留还是没有起到明显的作用。
于是，郭飞又尝试使用了「俯卧位通气联合震动排痰仪器」，用 300～600 转/分的高频率震动拍背，把小气道的痰液震到上面的大气道，帮助排痰。但还是发现收效甚微：「我们遇到很多的病人，即便是这样的方式，二氧化碳分压仍然渐进性升高。」
激素判断之难：用不用？何时用？
对于 ARDS 患者来说，糖皮质激素具有调节炎症反应的作用，可减缓纤维化进程，在救治中具有潜在的优势。常用的有甲泼尼龙、氢化可的松等。
目前国家对于新冠肺炎患者激素的使用，是一个逐步收紧的态度。
1 月 16 日，国家卫健委发布第 1 版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》，其中「糖皮质激素」被放置在「一般治疗」中：「根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5 天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙（糖皮质激素类药物的一种）1～2 mg/kg·d（每天每公斤体重不超过 12 mg）」
1 月 27 日，第 4 版诊疗方案发布，「糖皮质激素治疗」从「一般治疗」中删除，只被列入「重型、危重型病例治疗」的「其他治疗措施」一项中。

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《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第 4 版）》
在第 6 版诊疗指南中，卫健委将激素在重型、危重型患者中的使用指针进一步限定为「对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者」可酌情使用，建议使用剂量和疗程均无变化。

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《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第 6 版）》
在第 7 版诊疗方案中，激素治疗仍在「其他治疗」中，基本维持了第 6 版诊疗方案对激素的使用建议。
对于激素使用，南方医科大学南方医院呼吸内科副主任医师胡国栋在接受媒体采访时则提出了不同观点：「只能说，在关键时刻，激素可以救命。」
郭飞告诉丁香园，现在激素是否使用在临床还是一个明显的争议，「现在不光是『激素用不用』的问题，激素在新冠危重患者中使用的时间窗，即『什么时候用激素』也是一个争议点。」
首先是激素能否改善患者症状的争议。「有人认为使用激素可以改善症状，对临床一部分早期从轻症往重症转的炎症进展期患者可能有好处，但是有人就认为，其实这样做是掩盖了病情，做了一个表象的东西，到后期如果病毒复制你改变不了的话，就会出现后期的感染，包括激素本身存在的真菌感染等不良反应。我们也有病人在用，就是用了可能会把肺部纤维化病变吸收，肺顺应性好了，但是后期就并发了真菌感染。」