『大象公会』氧饱和度骤降、插管时机争议：ICU 新冠患者救治之难

本文作者：浸月
据武汉某一线医院 ICU 医生陈云的回忆， ICU 的变化是从 2020 年 1 月初开始的。
1 月初，共由 3 个区组成的 ICU 接到医院通知，专门腾出了一个 16 张床位的病区，收治新冠肺炎的危重患者。
「其实之前新闻里就报道过，大概 1 月 6 号，医院开始对 ICU 的那个病区进行专门隔离改造，没几天 16 张床就全住满了。」
对于这个变化，武汉另一家一线医院的麻醉医生张逸，在疫情初期也有切身体会：「刚开始是很绝望的，因为病人越看越多……」
按照第 7 版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，新冠肺炎临床分型分为轻型、普通型和重型。重型患者出现呼吸衰竭、休克或合并其他器官功能衰竭需 ICU 治疗，则是危重型。目前武汉的定点医院 ICU 收治的患者基本都属于危重型。

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《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第 7 版）》
根根据中华医学会 2 月份发布的「新冠肺炎患者流行病学特征」，轻/中型病例占确认病例的 80.9% ，重型病例占 13.8% ，危重型病例占比较小，只有 4.7% 。但是在危重病例中，粗病死率高达 49% 。

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中华医学会期刊截图
作为武汉某定点医院的 ICU 主任，对于新冠肺炎危重型患者的救治，郭飞总结了一个字：难。
病情监测之难：氧饱和度骤降，肺泡空间岌岌可危
新冠危重患者有一个十分常见的特征，那就是病情的「突然加速」倾向，集中体现在氧饱和度的骤降。
麻醉医生张逸就曾经接手过这样的患者：一开始，患者的氧饱和度还在 90% 以上，也能够跟医护人员交流，说话中气也很足。但不到 10 个小时，患者的氧饱和度就掉得非常低：「等到我们插管的时候，氧饱和度就只有 30% 左右了。」
人体动脉血氧饱和度与氧分压直接相关，正常值在 95% 以上，一般认为氧饱和度在 94% 以下为机体供氧不足的表现，在 90% 以下则是低氧血症的表现。

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氧解离曲线。氧饱和度降至 90% 时，对应的氧分压（PaO2）约为 60 mmHg ， PaO2＜60 mmHg 为低氧血症的表现（图源：水印）
郭飞和张逸解释，氧饱和度的骤降跟新冠病毒引起的肺部病理变化有直接的关系。新冠病毒属于病毒性肺炎，主要影响的是肺间质，即肺泡的周围。
根据新冠患者的尸检和病理报告，其肺泡腔内会出现浆液、纤维蛋白等渗出物，使肺的通气和换气功能都受到影响。
一方面，这些渗出物所形成的「痰液」会堵塞肺泡，使肺泡内的含气量减少。另一方面，这些渗出物形成的透明膜会像「沥青」一样包裹在肺泡的表面，使肺泡膜的有效气体交换面积减少。这样，肺泡就很难摄入氧气，也很难再把氧气输送给血液和全身其他组织。
这是一个渐进的过程。「沥青」还没有包裹满肺泡时，患者的肺部还尚存气体交换功能，患者的氧饱和度看似正常。「这时候的氧饱和度具有一定的欺骗性。像这样的患者，其实在他还活蹦乱跳的时候，肺部的情况已经一塌糊涂了。」张逸解释。
等这些「沥青」充满了肺泡，或者患者翻身动一动后氧耗变大，氧饱和度就掉的特别快。
用张逸的话说，这种情况下，患者是被「憋死」的，他们的肺就像是一个被慢慢堵塞了的堰塞湖。
病情逆转之难：肺叶变石头
在郭飞看来，相较于之前的 H7N9 和其他重症肺炎，新冠肺炎危重患者病程更长，病情更加隐匿，后期炎症逆转的可能性也更小。这还是跟患者肺部的病理改变有关。