『大象公会』氧饱和度骤降、插管时机争议：ICU 新冠患者救治之难( 二 )

当脏器受损时，人体会启动修复功能。新冠危重患者肺间质持续的炎症渗出，导致修复过程中的成肌纤维细胞持续增生，逐渐替代原来正常的肺部组织，形成肺部的纤维化病灶。异常的纤维化会导致肺泡毛细血管间隙增厚，肺脏变硬变脆，肺顺应性变差，加重肺泡气体交换功能，从而出现呼吸困难和呼吸衰竭的表现。

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正常的肺，随着呼吸进行收缩与扩张，吸入气体时压力变大，肺容积也变大。新冠患者肺产生纤维化病变，后期肺顺应性会变差，此时肺的容积改变小，影响气体的吸入（图源：站酷海洛）

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《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第 7 版）》
轻中度新冠患者的肺部 CT ，常表现为肺部局部的磨玻璃影和渗出影。而新冠危重病人肺部的病变损害很严重，通俗来讲叫做「大白肺」，也就是肺尖到肺底的所有肺叶都受到了侵袭。
「我们发现，患者的其他炎症指标（白细胞、CRP、IL-6）的水平都还可以，光看化验感觉患者没什么大问题，但是这样的状态下，患者肺部的病变没有一点好转，甚至还会有实变和纤维化加重的表现。」郭飞说。
陈云就接诊到这样一例「大白肺」危重患者，肺部 CT 显示双肺全白，已经分不清肺和纵膈，「或者说都看不到肺了，肺部全部实变。这样的肺基本上已经失去了呼吸功能，变得像石头一样硬。」

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肺纤维化的胸片表现（图源：图虫创意）
对危重患者而言，新冠病毒造成的炎症损伤并不仅限于肺部。《柳叶刀》（The Lancet）在本月发表了一项关于 COVID-19 成人患者死亡危险因素的研究（重型、危重型为主），在死亡患者中，呼吸衰竭、脓毒症和继发感染等并发症的发生率特别高。其中脓毒症在所有死亡患者中的发生率为 100% 。

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The Lancet期刊截图
张逸认为，新冠危重患者的治疗，「其实最后是在和『炎症风暴』」打交道。对于部分新冠患者而言，病毒本身的影响并不是很大，但机体的恶性炎症感染会像火山爆发一样在体内快速蔓延，最后侵袭心血管、泌尿等多个系统，造成心衰、肾衰等并发症。这种情况下，病情逆转的可能性就更小了。」
呼吸支持争议：插管时机是否越早越好？
如陈云所言，病毒性肺炎是自限性疾病，需要等机体自身排出病毒，药物治疗的效果很有限。对于病情重的患者，即使治疗给到极限，他们的病情进展依然维持不住。
因此，目前针对新冠危重患者这样的问题，在 ICU 的主要治疗是「对症治疗」和「支持治疗」。首当其冲的是呼吸支持。针对危重患者氧饱和度骤然下降这一现实，插管的关口需不需要前移呢？
根据第 7 版《诊疗方案》，新冠肺炎重型、危重型患者呼吸支持，遵循一个氧疗的顺序。重型患者先使用鼻导管或面罩吸氧，但此时若呼吸窘迫或低氧血症仍无法缓解，可采用高流量鼻导管吸氧或无创正压辅助通气。若 2 小时内无改善，为让患者保证充分的氧合，同时让患者的肺部得到充分的休息，只能行气管插管或气管切开，连接呼吸机来进行机械通气，争取恢复的时间。
张逸认为，新冠危重患者的插管关口可以适当前移，提早让肺进入镇静的状态，可以让肺部得到充足的休息。「在插管之前，主要靠的是患者主动呼吸来控制肺的收缩和舒张，但如果患者病情很重，对肺的机能是很大的挑战。」