『大象公会』氧饱和度骤降、插管时机争议：ICU 新冠患者救治之难( 三 )

根据中国医师协会对新冠患者治疗的专家推荐意见，患者的氧合指数（PaO2/FiO2）≤150 mmHg时（正常值为 400～500 mmHg），尽早实施有创机械通气治疗。张逸表示，目前自己接触到的新冠患者病情恶化速度快，氧饱和度 90% 以下者很难维持较长时间：「所以我个人认为，患者的氧饱和度在 90%～95% 之间的时候就可以考虑尽早插管，让肺部得到休息。当前的医疗资源也有所改善，插管医生防护更充分，可以尽早插管，做更加积极的治疗。」
张逸和郭飞都认同「插管的目的是拔管」。插管治疗只是开始，完成插管后，需要一个团队不断地去调整呼吸机的参数、调整镇静药或抗感染药的走量。而插管后本身就存在一定的风险：气压伤和继发感染。

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呼吸机给予肺内正压，当所造成的肺内外压力的不平衡时，就可能导致肺组织或血管破裂，严重者会造成气胸。（图源：图虫创意）
首先是气压伤。张逸认为，呼吸机毕竟是外力，一旦掌握不好，容易导致肺内外压力不平衡产生气压伤，损害肺部，严重的会导致气胸。郭飞发现，新冠危重患者插管后产生气压伤，主要有 3 个时间窗：
第一，拔管撤机的时候。「新冠的病人插管之后，呼吸功耗很大，需要用镇静剂，但是镇静剂用的剂量大了，在呼吸机撤机的时候会出现人机对抗，这样很容易产生气压伤」

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《临床肺科杂志》截图
第二，是患者的小气道扩张的时候。对新冠危重患者而言，气体根本进不到远端的肺泡和小支气管，这些气体产生的的压力就会使肺部的气道扩张，这时候很容易出现气压伤，这也是患者出现气压伤的主要原因。
第三，就是到病情后期时，患者的氧合状态逐步稳定，但是由于肺纤维化病变，患者肺泡的弹性不足，肺顺应性变差，变得很硬很脆，这个时候即使是吸入正常量的空气也可能会对肺部造成过大压力，产生气压伤。
除了气压伤，呼吸机使用中产生的继发感染也是个问题。据张逸的介绍，呼吸机产生的正压压力，可能会不断地把气道出现的「痰液」又打进肺部，反而加重了肺泡透明膜的形成，造成了呼吸机相关的炎症和感染。
因此郭飞觉得，插管的时机还需要结合患者病情慎重考虑，在无创正压通气维持无效的时候再通过机械通气进行肺的保护，会更有意义：「有时候在特殊情况下，对于那些呼吸频率不快、没有特别气促的、说话中气十足、能吃东西的患者，在 60% 到 80% 氧浓度维持下，患者氧饱和度能在 90% 以上的，我们会稍微延后插管。」
低氧与高二氧化碳的转换之难
新冠危重患者的小气道阻力增加，的肺泡通气不足，易导致 2 种结果：氧气吸入困难、二氧化碳排出也困难。所以会造成 2 个数字的波动，即氧分压下降（PaO2＜60 mmHg ，低氧血症），二氧化碳分压上升（PaCO2＞45 mmHg ，高碳酸血症）。
严重的低氧血症和持续的高碳酸血症，这在新冠肺炎危重患者身上往往会同时出现。这给医护人员留下了一个大难题。
为改善这两个问题， ICU 的医护人员们想了各种办法，用得比较多的是「纤支镜吸痰」和「俯卧位通气联合震动排痰」。
目前不同的医院对「俯卧位通气」这一方法的看法比较一致。张逸介绍，让患者呈现俯卧位，由于重力的作用，平时闭合的一些气道会重新开放。这样有利于改善患者肺泡的通气功能。
但据郭飞所看到的病例，持续 5～7 天的俯卧位通气似乎能够改善患者的氧合指数，但对于持续的高碳酸血症，没有明显的作用。到后面真正令人头疼的还是高那多出来的「二氧化碳」。