呼吸科大夫胡洋|肺癌治疗先用靶向药还是先用免疫药，选对了才能让治疗环环相扣

近年来，非小细胞肺癌病理类型逐渐改变，腺癌比例升高，达到40-50% ，鳞癌和大细胞肺癌的发病比例相对减小，而腺癌正是靶向药物的主要适用类型，尤其是亚洲、非吸烟、女性腺癌患者，其具备EGFR突变的比例更是达到了50% ，也就是说这样的腺癌患者一半可以尝试使用靶向治疗。

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无论是美国NCCN指南还是中国CSCO指南，晚期肺癌患者有敏感基因突变，首选治疗是针对敏感基因的靶向治疗。相应的靶向药物大家相对比较熟悉了，比如针对EGFR的一代、二代、三代靶向药，尤其是三代的奥西替尼在指南里已经推荐作为一线用药。针对ALK基因突变的克唑替尼、阿来替尼和劳拉替尼。尤其是阿来替尼效果显著，能够透过血脑屏障使脑转移患者获益。此外，针对少见MET基因突变的沃利替尼也已上市。

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有基因突变的肺癌患者能用免疫治疗吗？
小分子靶向药物最大的坏处就是容易耐药，不少病人使用靶向药半年后即开始出现耐药，再次基因检测无法找到其他突变基因，无法进行其他的靶向治疗，这时候该怎么办？后续治疗似乎陷入了僵局。其实这时候大部分腺癌病人可以选择化疗联合贝伐单抗或者免疫治疗联合化疗。
尽管抗PD-1/PDL1免疫单药治疗在EGFR驱动基因阳性患者中的疗效有限，但免疫联合治疗方案在靶向耐药后能够发挥一定作用。 2018年ESMO-ASIA会议公布了研究结果，显示阿特珠单抗(T药)+化疗+贝伐单抗这种四药联合方案优于T药联合化疗或者化疗联合贝伐单抗，客观缓解率达到71% 。欧盟2019年3月批准这种4药联合方案用于靶向药均耐药后的后线治疗。

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2020版肺癌诊疗指南推荐，纳武单抗和帕博利珠单抗，可用于PD-L1阳性（PD-L1 TPS≥1%）患者的二线治疗。所以靶向耐药的基因突变肺癌患者，如果PDL1表达水平较高，可以考虑使用免疫治疗。对于PD-L1＜1%的肺腺癌患者，评估免疫治疗效果可能比较差，在靶向治疗失败之后，首选化疗或化疗联合贝伐单抗。
【呼吸科大夫胡洋|肺癌治疗先用靶向药还是先用免疫药，选对了才能让治疗环环相扣】总体来说，免疫治疗在肺鳞癌中表现出较好的疗效，而基因突变阳性的肺癌病人免疫治疗效果相对较差，这类病人在靶向治疗耐药之后，最好进行PDL1和TMB基因检测，如果表达水平较高，可以考虑使用化疗联合免疫治疗。