从可望走向可及：“D+T”双靶辅助治疗为博弈恶性黑色素瘤带来有力新武器华中科技大学同济医学院附属协和医院陈

华中科技大学同济医学院附属协和医院陈静
黑色素瘤恶性程度高、预后差。外科手术是基石，但对于高危患者还需联合术后辅助治疗降低复发转移风险，延长生存期。传统辅助治疗手段有限，且无法改善总生存期（OS），毒性反应明显。对于恶性程度更高、预后更差的BRAF突变型，达拉非尼联合曲美替尼（“D+T”）填补了国内临床辅助治疗空白，改写了治疗格局，开启了双靶新时代。 COMBI-AD研究5年随访结果的出炉，更加力证了“D+T”辅助治疗BRAF V600突变阳性Ⅲ期黑色素瘤患者带来的长期无复发生存（RFS）和OS获益，其可喜的疗效使双靶治疗一步步从临床可望走到患者可及。本文围绕黑色素瘤靶向治疗的辅助治疗现状和进展进行评述，以飨读者。
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陈静教授
主任医师，博士生导师
华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心
骨软组织肿瘤科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国临床肿瘤学会（CSCO）黑色素瘤专家委员会委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）肉瘤专家委员会委员，中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会常委，中国抗癌协会（CACA）骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会常委，中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会放化疗学组副组长，中国抗癌协会（CACA）肉瘤专业委员会黑色素瘤学组副组长，中国抗癌协会（CACA）多原发和不明原发肿瘤专委会常委， CSCO《经典型骨肉瘤诊疗指南》、《软组织肉瘤诊疗指南》执笔专家。
领衔前沿阵地，黑色素瘤治疗仍需兼程并进
黑色素瘤是由起源于神经脊的黑素细胞发展而来的恶性肿瘤，恶性程度极高。目前我国黑色素瘤发病年增长率为3%~5% ，每年新发病例数在2万左右[1] 。在当前肿瘤靶向治疗、免疫治疗快速发展的大背景下，黑色素瘤作为实体瘤治疗的前沿阵地，率先融合了诸多肿瘤综合治疗的新理念、新药物和新技术。尽管如此，一方面由于黑色素瘤本身的高度恶性，一方面由于其临床病理特征具有显著地域差异，一套指南、一个方案或是一项研究数据都无法普适于所有患者，面对患者日益增长的生存时间和生活质量需求，黑色素瘤总体疗效尚不尽如人意。因此，基于现有研究数据，各国专家都在努力探寻特定的、适合某一患者群体的更佳策略和方案。
博弈高恶肿瘤，依靠“混编作战”——局部与全身治疗的互补与协同
外科治疗的目的在于切除肿瘤病灶，以期延长患者生存时间、提高生活质量。规范化的外科治疗是早中期黑色素瘤患者获得治愈的基石。早期[美国癌症联合会（AJCC）分期Ⅰ~Ⅱ期]黑色素瘤可通过外科切除治愈并获得较长生存，但中晚期患者单纯手术疗效并不理想。肿瘤厚度＞4 mm（T4N0M0期， AJCC分期ⅡB~ⅡC期），或存在区域淋巴结转移或途中转移（T1~4N1~3M0期， AJCC分期Ⅲ期）患者即便接受了完整外科切除，仍有高达60%~75%的复发率， 5年生存率仅为30%~70%[2] 。无论是预防性还是治疗性淋巴结清扫，均只能降低区域淋巴结肿瘤复发风险，而不能延长患者生存时间。因为疾病早期黑色素瘤就极易发生淋巴道和血道的双重转移，区域淋巴结转移往往提示肿瘤已远处播散。因此，单纯切除原发灶和区域淋巴结清扫远不足以阻碍肿瘤进展。
鉴于黑色素瘤患者起病隐匿的特点和国情条件限制，我国初诊黑色素瘤中多数已为中晚期。这些患者迫切需要在术后接受辅助治疗，来消灭体内残余肿瘤细胞，降低复发、播散和死亡风险，从而提高治愈率。多学科综合治疗已成为黑色素瘤治疗的标准模式。外科治疗、其他局部治疗手段和药物系统治疗间成为相辅相成的“战友” 。由此，外科治疗也发挥了除切除病灶之外的另一大功用——获取足够组织标本，进行病理学及分子遗传学评估，明确肿瘤最终分期，了解基因突变状况，以作为后续辅助治疗和预后评估的依据。