防微杜渐，“肾”入人心：瑞格列奈助力糖尿病肾病的防与治( 二 ) 南京医科大学第一附属医院孙敏目前我国

另外值得注意的是，口服降糖药种类繁多，存在肾功能不同损害的患者某些降糖药物或其代谢产物可以在肾脏内蓄积，可能导致低血糖风险增加，而急性低血糖可减少约22%的肾血流进一步加重肾功能不全。因此，《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》[20]强调应根据不同肾功能分级进行口服降糖药物的选择。
综上，良好的血糖控制、合理选择降糖药物是阻止和延缓糖尿病肾病发生和发展的重要的方法。
优选：瑞格列奈兼顾安全强效血糖控制与肾脏安全性
瑞格列奈作为非磺脲类胰岛素促泌剂，可以很好地模拟生理性胰岛素分泌，其降糖疗效在原研药上市20余年的临床应用中得到了证实。对于新诊断T2DM ，一项中国人群的临床研究显示，对于HbA1c大于8.5%的患者，瑞格列奈单药治疗可以降低HbA1c达4%以上，且无重度低血糖发生[21] 。一项针对口服降糖药物疗效的网络荟萃分析[22]纳入75项随机对照研究，结果显示瑞格列奈是降糖疗效最强的口服降糖药物之一[平均差 -1.39（95% 可信区间 -1.75—— -1.03）] ，见图1 。
文章插图
注：所有疗效评估均与安慰剂对照进行比较。横线代表对HbA1c的疗效评估和95%可信区间，纵线代表对FPG的疗效评估和95%可信区间。两条直线的交点表示HbA1c和FPG的平均差异估计值。
交叉点的数字为相应的药物(1 =安慰剂， 2 =达帕利嗪， 3 =格列齐特， 4 =格列吡嗪， 5 =格列本脲， 6 =格列本脲， 7 =二甲双胍， 8 =那格列奈， 9 =瑞格列奈， 10=沙格列汀， 11 =西格列汀， 12 =维格列汀) 。
根据疗效评估，绿色的线和点代表最有效的药物。黄色的线和点代表药物比安慰剂更有效。红色的线和点代表药物与安慰剂没有显著差异。
图1 不同降糖药降低HbA1c和FPG的疗效比较：疗效评估来自网络荟萃分析
同时由于瑞格列奈改善了早相胰岛素分泌缺失，可以有效降低餐后血糖，最高达7.2 mmol/L[23] 。一项汇集96项随机对照研究的荟萃分析[24]显示，与α-糖苷酶抑制剂（AGI）、二甲双胍及磺脲类药物相比，瑞格列奈组餐后血糖较基线水平下降幅度更优，差异有统计学意义（见表1）。
表1 瑞格列奈与其他降糖药物的疗效比较（PPG部分）
文章插图
除强效降糖外，瑞格列奈在肾脏安全性方面的表现尤为突出，究其原因主要是瑞格列奈及其代谢产物主要经肝脏代谢[25] 。临床试验表明，使用瑞格列奈7天后，肾功能正常患者与不同程度的CKD患者相比，血药浓度没有明显差异，提示瑞格列奈在CKD患者体内几乎无蓄积（图2）[26] 。
文章插图
图2 正常受试者和轻度至中度肾损害(A)或重度肾损害(B)患者多次服用瑞格列奈后的平均血清浓度-时间分布图
另一项入组281例伴或不伴肾功能不全T2DM患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替换原有降糖治疗方案，不同程度肾功能不全亚组患者低血糖发生率均低于2%（图3）[27] 。
文章插图
图3 瑞格列奈治疗期间低血糖发生率低
所以，《T2DM合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》等指南均推荐瑞格列奈可在T2DM合并CKD全程使用（图4）。
文章插图
图4 瑞格列奈可在T2DM合并CKD全程使用（原始图片来源：《T2DM合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》）