医学界风湿频道|治疗“老大难”迎来新应对方式，慢性肾脏病合并高血压、心衰( 二 ) 沙库巴曲缬沙坦具有独特的针对NP系统和

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图1：PARADIGM-HF研究：与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能降低心、肾事件和死亡风险2病例分享朱新旺医生分享了一例腹透合并高血压和心衰的病例。
基本信息：患者男， 30岁。
主诉：确诊膜性肾病5年，发现肾功能异常7个月，腹膜透析4个月，心悸气短1周。
简要病史：患者5年前行肾活检穿刺术，病理诊断为膜性肾病(II期），给予口服强的松等治疗，症状逐渐缓解。 3年前停用强的松，之后一直未复查。 7个月前于皮肤科门诊就诊化验发现Cr1293μmol/L、尿PRO3+、血HGB76g/L、ALB27.9g/L 。 5个月前于我科住院，行血液透析治疗， 4个月前于我院行腹膜透析置管术并进一步腹膜透析治疗。 1月前出现双下肢浮肿， 1周前出现心悸气短，卧位加重，轻度咳嗽，咳少量黄痰。既往发现高血压7月余，目前口服硝苯地平控释片1粒日一次，美托洛尔片半粒日一次，替米沙坦片1粒日一次。
辅助检查：肾功能：Cr1225μmol/L ，尿素23.49mmol/L 。血常规：HGB90g/L 。肝功能：ALB26.9g/L 。肺CT：双肺慢性炎症、陈旧病变；双肺多发微小结节，随诊观察；双侧胸腔积液，心包积液。心脏彩超：左心增大，左心室心肌增厚，二尖瓣返流（轻度），静息状态下左室整体收缩功能降低，心包积液（弥漫极少量）。
诊断结果：慢性肾脏病（G5DPD），肾病综合征（膜性肾病， PLA2R101.56RU/ML），间质性肾炎，高血压3级（很高危），高血压性心脏改变，冠心病不除外，急性心肌损伤，心肌病，慢性心功能不全，心功能III级，肺部感染。
治疗方案：给予强化腹透及超滤、纠正贫血、强化降压、利尿等治疗。考虑患者存在心衰，于2019年4月停用替米沙坦，加用沙库巴曲缬沙坦50mgBID 。
朱新旺医生介绍，该患者在口服沙库巴曲缬沙坦治疗3个月后， BNP从治疗前的＞5000pg/ml降至629pg/ml（图1）；心脏彩超显示EF由45%提升至54%；复查肺部CT显示胸水消失；气短症状消失，血压明显下降。但因工作和经济原因，患者自行调整腹透模式并停用沙库巴曲缬沙坦， 2020年4月BNP再次＞5000pg/ml ，心脏彩超显示EF下降至30% 。随后再次强化治疗，并将沙库巴曲缬沙坦逐步按每次50mg的量增加，在增至150mgBID时BNP下降至69pg/ml ，增至200mgBID时EF上升至55% ，且期间血压基本在正常范围（图2）。

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图2：加用沙库巴曲缬沙坦后症状改善明显，逆转心室重构

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图3：患者目前状态良好，预备肾移植
基本信息：患者男， 50岁。
主诉：维持血透1年余，乏力、胸闷、气短1月，加重1天。
简要病史：患者1年前因糖尿病肾病、慢性肾功能不全急性加重开始血透。近1月因胸闷、气短多次临时加透，透析间期干体重增加约3kg ，尿量500ml/d ，血压180-240/110-150mmHg左右，平素极易疲劳。既往有糖尿病病史15年，血糖控制不良，视网膜病变、周围神经病变突出；高血压病史10年，近1年多种降压药物联合使用血压控制不良，多次因高血压危象、急性左心衰抢救治疗。
辅助检查：肾功能：BUN29.8mmol/L ， Cr1209μmol/L 。电解质：钾3.2mmol/L 。 BNP＞5000pg/ml 。尿常规：尿常规pro3+ ，尿糖2+ 。肾脏彩超：双肾缩小，皮髓质界限模糊。心脏彩超：LVEF36% ，室间隔肥厚，左心室收缩及舒张功能均明显下降。
诊断结果：慢性肾功能不全尿毒症期CKD5D期：糖尿病性肾病、肾性贫血、慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常、维持性血液透析；继发性高血压：原发性醛固酮增多症？肾性高血压；心功能不全：心功能IV级；右侧肾上腺腺瘤；低钾血症。