“一盘棋” 管理促医疗医保协同高质量发展

当前，各项改革对公立医院的管理、运行模式、人才建设等，都提出了更高的要求。同时，医院医保管理工作的内涵和外延也发生了巨大的变化，医院医保管理部门面临着转型升级的挑战。要做好这些工作，实现医院与医保两方面高质量发展，医院任务重、责任大，不仅要做全盘考虑，还要做长远的谋划。
近日，由健康报社、上海市卫生和健康发展研究中心联合主办的首届医疗保障高质量发展暨全国医院医保管理能力建设交流大会，特别设计了医院医保管理“一盘棋” ，促医疗医保协同高质量发展分论坛，由上海罗氏制药公益支持，邀请专家就医疗医保高质量协同发展这个热点话题进行讨论，分享经验。
中国卫生监督协会医疗卫生机构监管专委会副主任委员陈晓红：

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DRG（疾病诊断相关分组付费）、DIP（按病种分值付费）是基本医保管理和深化医改的重要工具，能在调节医疗服务行为和引导资源配置上发挥杠杆作用。国家强力推行两种医保支付方式改革，医院只有参与才能生存。改革工作从实际需要出发，根本目的是保障医疗质量与患者安全，提高医院的核心竞争力。两种改革模式都对病案首页质量提出了非常高的要求。病案首页数据从生成、上报、出结果，环环相扣组成完整数据链，医生是这个数据链当中的第一关。医生对数据的填写质量承担着主要责任，比如，如果医生漏填手术操作等信息，根据DRG、DIP的规则，医生等于白干，而且会严重影响医院分值，减少医院整体收入。因此，一定要高度重视病案首页数据管理，提升病案首页质量。在此基础上，借助入组分析、盈亏预估、绩效评价等流程，来帮助医院实现数据驱动下的运营管理升级。
上海市第十人民医院院长秦环龙：

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公立医院前期积淀的病种结构、诊断结构、治疗结构、成本结构、经济结构等数据，已经形成一个病种组合付费大数据。通过对大数据进行分析，将其应用于医保管理，尤其是医保支付方面，有利于进一步推进公立医院转型发展，推动公立医院简化诊疗流程，规范诊疗秩序，科学有效使用医疗资源，回归以病人为中心的医疗服务行为。
医保支付改革，尤其是DIP支付改革，将对公立医院带来深远影响，其内涵是不断促进医院提升医疗质量和效益，引导医院从增加诊疗收入向控制成本转变。 2019年7月，上海市第十人民医院成为上海市DIP综合性三甲医院试点单位，改革在没有增加医保额度和社会负担的情况下，向精细化管理和高质量发展迈进，实现了CMI（病例组合指数）值的年年提升，获得了各方肯定。