慢性心衰怎么治，细数药物治疗新进展( 二 )

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图4 SGLT2抑制剂的作用机制有三项重要研究分析了2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂在心血管结局方面的疗效——2015年EMPA-REG OUTCOME研究、2017年CANVAS研究、2018年DECLARE-TIMI58研究。结果均表明SGLT2抑制剂可显著降低2型糖尿病患者心血管死亡及心衰住院风险。2019年的DAPA-HF研究结果显示，达格列净显著降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险达26% ，治疗效应在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。 2020年的EMPEROR-Reduced研究得出同样的结论，恩格列净降低心衰患者心血管死亡和心衰住院风险达25% 。这两项研究共同夯实了SGLT2抑制剂用于HFrEF治疗的基础。基于上述研究国内外指南相继更新。 2020年5月，美国FDA正式批准达格列净用于HFrEF成人患者（患有或不患有糖尿病）；2021年3月，中国NMPA也正式批准达格列净用于HFrEF治疗。

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图5 指南推荐SGLT2抑制剂用于HFrEF3.维立西呱（Vericiguat）维立西呱是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，可不依赖内源性一氧化氮（NO）水平而直接刺激sGC ，同时与内源性NO协同作用，使环磷酸鸟苷（cGMP）通路上调，从而起到抗心室重构、抗纤维化、扩张血管、增加肾血流量、改善水钠潴留的作用。
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图6 维立西呱的作用机制 2020年3月，在ACC年会上公布的VICTORIA研究结果为HFrEF治疗带来新力量。从原来的“金三角时代”到现在的“新格局时代” ，新型治疗药物不断涌现，临床医生该如何选用、如何联用？
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图7 HFrEF治疗药物概览 2021年1月11日， ACC更新了《HFrEF诊疗路径专家共识》，解决了这一临床关键实践问题。

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图8 如何起始GDMT治疗同时，维立西呱已被写入2021版ACC专家共识：HFrEF标准治疗加用sGC刺激剂，可改善患者的心血管死亡和心衰住院风险。HFpEF的药物治疗进展
近年来，多项HFpEF终点研究（CHARM-Preserved研究、PEP-CHF研究、I-PRESERVE研究以及TOPCAT研究）结果均呈阴性。因此， 2016 ESC心衰指南、2017美国心衰管理指南、2018年中国心衰指南均指出，目前尚无令人满意的治疗方法可以降低HFpEF患者的发病率和死亡率。目前临床主要治疗措施为使用利尿剂减轻充血、改善症状；有基础疾病、合并症或危险因素的HFpEF患者需管理合并症；未来可针对病理生理新兴机制探索新的治疗方向。2019 ESC年会上发布的PARAGON-HF研究是一项随机、双盲、活性药物对照试验，结果显示，沙库巴曲缬沙坦降低总心衰住院和心血管死亡的复合终点事件13%（p=0.059）。主要终点敏感性分析包括紧急心衰就诊在内的主要终点事件及研究者报告的主要终点事件均显著降低。 2021年2月16日，美国FDA正式批准沙库巴曲缬沙坦用于治疗HFpEF ，意味着HFpEF无药可医的时代已终结。关于心衰患者转诊……