慢性心衰怎么治，细数药物治疗新进展

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心力衰竭（HF）是一个全球性的问题，全世界约有6400万心衰患者。中国心衰患病率为1.3% ，预估有890万患者，值得注意的是，过去15年间，我国心衰患病率增加44% 。中国心衰患者的5年生存率仅为34% 。根据心衰不同类别，其治疗策略也有所不同。随着近年来心衰研究的蓬勃发展，心衰的治疗药物也不断涌现。慢性心衰治疗的药物进展有哪些？5月27日，在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授就“慢性心衰治疗药物的进展”进行了精彩分享。
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图1 心衰药物治疗领域里程碑式的RCT【慢性心衰怎么治，细数药物治疗新进展】 HFrEF的药物治疗进展

1696年，当时仅有的心衰治疗方法为静脉切开放血术；1785年，洋地黄强心剂开创了心衰强心药物治疗的先河；20世纪50年代后，噻嗪类利尿剂成为迄今为止尚无其它药物可替代的利尿剂；60年代末，血管扩张剂短期应用可较好地改善血液动力学效应；70年代末，正性肌力药物的研发使心衰过渡到强心、利尿、扩血管时代。20世纪80年代中期以来，神经内分泌抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂[ACEI]+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）成为心衰治疗金标准，由此进入到了心衰治疗的金三角时代。2014年以来，里程碑式的RCT研究越来越多，射血分数降低的心衰（HFrEF）的药物治疗迎来了新格局时代。
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图2 心衰治疗理念不断变迁1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）代表药物为沙库巴曲缬沙坦（一种前体药物），该药进入体内变成活性药物LBQ657（脑啡肽酶抑制剂），使心房利钠肽（ANP）、B型利钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP）及其它血管活性肽增加，起到舒张血管、改善心肌重构、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用。
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图3 ARNI的作用机制 2014年PARADIGM-HF研究的发布使心衰治疗取得重要进展， ARNI成为可替代ACEI的“新三角”成员。研究显示， ARNI组的主要终点（心血管死亡和因心衰住院）发生率显著低于ACEI组（21.8% vs 26.5%, P < 0.001）。研究结果改写了心衰治疗相关指南的推荐意见。
2016 ESC急性和慢性心衰诊治指南推荐对有症状的HFrEF患者，在接受ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂后仍持续有症状，建议用ARNI代替ACEI 。
2017 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南更新，对ARNI有更积极的推荐，对于HFrEF患者，推荐ACEI或ARB或ARNI（均为I类推荐），联合β受体（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗。2018年，中国心力衰竭诊断和治疗指南中，对于NYHA II～IV级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB ，推荐以ARNl替代ACEI/ARB ，以进一步减少HF的发病率及死亡率（I ， B）。2.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂该药早期以不依赖胰岛素分泌的降糖药的身份进入学术界视野。众所周知，葡萄糖进入肾小球滤过后， 90%通过SGLT2重吸收回血液，剩余10%通过SGLT1重吸收回血液。糖尿病患者在使用SGLT2抑制剂后，通过尿液排出多余的葡萄糖（每天排出约70g ，相当于每天排出280Kcal），达到降低血压、降低尿酸、减轻体重、减少肾脏病的效果。