警钟！医生因病历瑕疵被判赔47万，甚至还要吊销医师执照( 二 )

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医务人员在病历诉讼案件中存在哪些问题？北京市海淀法院曾对诉讼中的病历错误进行了专门调研分析，认为主要包括以下几种：
1. 病历保管和整理的错误：医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
上述案例一，医院病历缺了4页，导致鉴定程序无法进行，法院最终判决医疗机构承担主要责任，赔偿死者亲属47万余元。
2. 病历上的签名问题：病历上伪造签名，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。伪造签名会导致对病历真实性的质疑，如果经鉴定确定伪造的事实，将对诉讼产生不利后果。
另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按个手印。
上述案例二，病历记录中缺乏家属签字，医院就因举证不足，承担了40%的民事赔偿责任，判罚41万元。
3. 病历涂改错误：对于病历的涂改不符合规范，医疗机构将无法摆脱篡改病历的嫌疑。
根据《病历书写基本规范》第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上述案例三，值班医生直接将4涂成8 ，就可能被认为伪造。
根据《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
即一旦因为医生未按照规定书写、修改病历，同时有相关证据证明该份病历资料存在添加及事后修改等，则在医疗纠纷案件中，将可能推定医方存在过错并承担部分或全部赔偿责任。
4. 医疗行为记录错误：医疗行为是与损害后果密切相关的，因此对于医疗行为的记录一定要及时、准确。
比如对某些实施的医疗行为没有记录、记录与实际实施医疗行为不符、对某一医疗行为的记录前后矛盾等。
5. 诊断结果错误：医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。
6. 病历制作人员不具有法律资质：病历应由“有法律资质的人员”书写。
如首次病程记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名，手术记录必须由主刀医师书写或修改签名等。
否则，书写者将不符合“法定资质”的要求，病历作为证据也不具有合法性。