消化内镜操作要不要预防性应用抗菌药物？这篇文章讲透了

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哪些情况要用？哪些情况不要用？一文总结消化内镜的诊疗应用是现代医疗领域的重大突破，临床应用日益广泛。消化内镜操作系侵入性操作，在操作过程中因为黏膜或更深处组织的破损可能会使内源性细菌移位导致菌血症，从而造成局部组织或远处组织感染的风险，预防性应用抗菌药物是降低感染并发症风险，减少不必要的损失及损害的重要措施。但不同的内镜操作方式感染风险不同，所以并不是所有的内镜操作都要预防使用抗菌药物。那么我们在各种消化内镜操作中究竟哪些情况下需要预防性应用抗菌药物？哪些情况下不需要用呢？笔者参考文献就做一总结，以飨读者。01
内镜诊疗操作抗菌药物预防使用原则我们知道抗菌药物临床应用的基本原则是：一是有无指征应用抗菌药物；二是选用的品种及给药方案是否正确、合理。预防用药的目的是预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染，预防用药基本原则：（1）用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。（2）预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。（3）应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。（4）应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。（5）应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。基于上述原则，消化内镜操作预防用抗菌药物主要是为了预防手术部位感染及可能由手术部位感染而导致的其他部位感染。是否预防性使用抗菌药应根据不同的内镜操作、内镜手术创伤程度、可能的污染细菌种类、操作持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定。不主张在消化内镜操作过程中无选择地应用抗生素，避免增加不必要的费用和潜在的菌群失调、细菌耐药、二重感染等问题。原则上高风险患者主张预防性应用抗菌药物；但对于感染风险较低，菌血症不常发生的内镜操作，并不主张常规应用抗菌药物。【消化内镜操作要不要预防性应用抗菌药物？这篇文章讲透了】 02
常见内镜诊疗操作预防用药建议临床上常见的消化内镜操作包括普通消化内镜（胃镜、肠镜）检查、经内镜下息肉切除术、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、经皮内镜胃造瘘置管（PEG）及超声内镜（EUS）检查等。虽然各种消化内镜操作均可能致消化道黏膜损伤，有引发局部感染及内镜相关性菌血症的风险，菌血症可能造成其他部位的感染如感染性心内膜炎、细菌性腹膜炎、化脓性脑膜炎等，但不同的内镜操作具体到不同的患者感染风险并不一样，所以是否用药预防及用药建议有所不同。1消化内镜（胃镜、肠镜）检查内镜检查包括上消化道检查（胃镜检查）和下消化道检查（肠镜检查），据临床研究胃镜（取或未取活检）菌血症发生率为0-8% ，平均4.4% ，通常持续时间短（不到30分钟），不会发生任何感染并发症；乙状结肠镜菌血症发生率也很低，为0-1% ，结肠镜相关的菌血症发生率是0-25% ，平均为4.4% 。因此胃、肠镜检查感染风险较低，不需要使用抗菌药物预防感染，不仅如此，在胃镜检查时，由于服用一些抗生素可能会对胃内幽门螺杆菌的检出率存在较大影响，故胃镜检查前建议停用抗生素类药物至少一周左右。2经内镜食道静脉曲张硬化治疗经内镜食道静脉曲张硬化治疗是治疗肝硬化合并食道静脉曲张破裂出血的重要措施，但可能增加一过性菌血症的机会，菌血症的发生率约为11%-16% ，有导致心内膜炎、细菌性腹膜炎、脑脓肿、败血症等并发症的风险。建议使用抗菌药物预防感染，用药时间不超过24小时，可使用第一、二代头孢菌素，过敏者可考虑氟喹诺酮类。3经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）有文献报道， ERCP术后胆道感染率或急性胆管炎发生率为1%-5% 。术后胆道感染发生的最主要因素是操作时间长、操作难度高、反复出入胆管、乳头水肿、器械消毒不严及胆管高位梗阻。治疗性及诊断性ERCP的菌血症发生率分别是15%和27% ，尽管如此，中国ERCP指南（2018版）认为没有必要对所有拟行ERCP的患者术前使用抗菌药物，但是有以下情况之一者应考虑预防性应用： ①进行性胆管炎，已发生胆道感染的脓毒血症； ②肝门部胆管狭窄； ③胰腺假性囊肿的介入治疗； ④器官移植/免疫抑制患者； ⑤原发性硬化性胆管炎； ⑥有中、高度风险的心脏疾病（心脏瓣膜疾病）。一般建议用药一次，推荐使用使用广谱抗菌药物，抗菌谱需涵盖革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌。术前1d开始预防性使用抗生素。抗菌药物的选择上，可考虑喹诺酮类或头孢类抗生素（第二代头孢菌素或头孢曲松）。4多项前瞻性研究结果显示，胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性，因此不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。但是有以下情况之一者可酌情使用抗菌药物。①术前评估切除范围大； ②操作时间长； ③消化道穿孔高危患者； ④高龄或伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染风险高的患者。ESD术后可选用第一、二代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物，术后用药总时间一般不应超过72h ，但可酌情延长。5内镜下胃、肠道息肉切除术胃、肠道息肉内镜切除的菌血症风险较低，通常不推荐使用抗菌药物。必要时使用抗菌药物，如存在以下感染高危因素时，内镜治疗息肉后的创面可能成为细菌入侵的窗口，从而导致感染，可考虑使用抗菌药物。①切除范围大（大于2cm)； ②操作时间长（大于120min)； ③消化道穿孔风险高危者（肠道侧向发育型肿瘤、肿瘤较大、复杂EMR和ESD、使用热活检钳等）； ④肠道准备差； ⑤其他感染高危因素：高龄（＞70岁）、伴有糖尿病、免疫功能低下（器官移植、粒细胞缺乏）、肝硬化、营养不良等。选用第二代或三代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不超过72h ，但可酌情延长。6经皮内镜胃造瘘置管（PEG）PEG管的置入并不是无菌操作，而且接受PEG的病人往往因为各种原因容易受到感染，包括高龄、营养摄入不良、免疫抑制和原发病（如恶性肿瘤和糖尿病等）。在行PEG置管时，牵拉管路经过鼻咽部和上消化道，其中的定植菌可能会引起瘘口周围感染，在无抗菌药物预防时此并发症的发生频率可高达32% 。建议使用抗菌药物预防感染，最常用的是在PEG操作前静脉输注β-内酰胺类，包括复方阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟、头孢西丁或头孢唑啉7超声内镜（EUS）检查及EUS引导下穿刺术普通EUS检查不需要常规应用抗生素预防感染，但EUS引导下穿刺进行诊断或治疗时，如果穿刺的部位有可能感染如囊肿或胰腺附近的囊性病变，在经内腔镜施行EUS引导下细针吸引有可能感染的囊肿或胰腺附近的囊性病变或胰腺假性囊肿行内镜经胃或肠引流术时应给与抗菌药物预防感染。抗菌药物可选用第一、二代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。参考资料：[1].刘小华，罗璨.干预前后江苏省人民医院消化内镜预防用抗菌药物的比较[J].现代药物与临床， 2015 ， 30（10）：1280-1284. [2].国家消化系统疾病临床医学研究中心,中华医学会消化内镜学分会,中国医师协会消化医师分会.胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南[J].中华消化内镜杂志,2017,34(12):837-851. [3].邱晓玲.内镜下胃肠息肉围手术期预防性使用抗生素的必要性研究[J].现代医药卫生,2018,34(23):3628-3630. [4].中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,中国医师协会胰腺病专业委员会,《中华消化杂志》编辑部等.ERCP围手术期用药专家共识意见[J].中华消化内镜杂志,2018,35(10):704-712. 本文首发：医学界消化肝病频道本文作者：医者仁心 - End -