胃癌如何选择最适治疗方案？CA最新刊文指点迷津( 二 )

在JACCRO GC-07期试验中，接受D2淋巴结清扫的病理3期胃癌患者被随机分为接受S-1加多西紫杉醇或单独接受S1治疗。在中期分析中，联合组的3年无复发存活率更好（66% vs 50%）。
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辅助放化疗
据悉，辅助放射治疗的作用还不是很确定。 Intergroup 0116（INT 0116）试验显示，在接受治疗意向手术的胃食管腺癌患者中，与观察组相比，接受辅助化疗的患者在9个月内获得了OS益处。
然而，这项研究受到以下发现的限制：只有10%的患者接受了D2淋巴结切除术。因此，辅助放化疗可能已经补偿了不充分的手术，有人质疑如果进行了适当的D2淋巴结切除术，这种益处是否真的会持续下去。随后进行的对比辅助化疗和辅助放化疗的试验都产生了相互矛盾的结果。
根据NCCN指南，显微残癌（R1）或肉眼残癌（R2）切除后可给予辅助放化疗。对于病理性T3和T4（PT3-PT4）或病理性淋巴结（PN阳性）患者，如果淋巴结清扫术少于D2 ，它也代表了一类建议。使用国家癌症数据库的研究表明，围手术期化疗的使用越来越多，而术后放化疗的使用越来越少，这可能是因为对术前方法的耐受性提高，对术后放化疗毒性的担忧，以及对D2淋巴结清扫重要性的日益认识。
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术前放化疗
术前放化疗是接受术前治疗或完全新辅助治疗的患者的2B类（基于低水平证据）治疗选择，目前指南中的方案是基于3期随机对照试验，包括胃食管交界处肿瘤或较小的非随机2期研究。
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外科切除
胃癌的手术选择主要是次全或全胃切除术。在考虑非解剖楔形切除术或有限的近端胃切除术时，有几个原因需要谨慎。首先，在西方人群中，大约75%的肿瘤是低分化的，因此以弥漫性方式扩散，需要广泛切除以确保阴性边缘；其次， T1a、T1b和T2肿瘤中分别约有10%、34%和44%有淋巴结累及；第三，近端胃切除术合并迷走神经分支切除可使患者易发生严重的慢性反流。最后，确保足够的D2淋巴结清扫需要解剖切除，目前尚不清楚更有限的切除是否会对癌症预后产生负面影响。
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