肝胆外科常见急症：急性胆管炎｜一文总结( 二 )

共识指南对于抗菌治疗的时长建议从3天到10天有所不等。 2018年东京指南建议，治疗时间应在胆管炎控制后持续4-7天。如有革兰氏阳性球菌的菌血症（如肠球菌、链球菌），治疗持续时间建议最少2周，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、C反应蛋白来确定停药时间。
2.内镜手术治疗
2018年东京指南建议对中度和重度急性胆管炎进行紧急胆道引流，对于轻度急性胆管炎患者，初始只需要给予恰当的抗生素治疗，多数患者不需要胆道引流。尽管未规定理想的时间，但大多数专家同意应在48小时内进行胆道减压。
ERCP仍然是胆道引流的首选方式，通过胆道括约肌切开术、胆道支架植入术或鼻胆管置入术治疗梗阻，可成功治疗90%以上的胆管炎病例。 ERCP的唯一绝对禁忌症是已知或疑似内脏穿孔。相对禁忌症包括心肺不稳定、凝血功能障碍、妊娠和严重造影剂过敏。如果术前凝血障碍无法纠正，不建议患者进行括约肌切开术。
3.经皮肝穿刺胆道引流术（PTC）
经皮引流通常被认为是ERCP失败或不适合内镜治疗患者的二线治疗选择。由于该手术不需要静脉镇静或麻醉，因此对于临床不稳定患者可能更安全。经皮引流的缺点包括住院时间延长、患者不适、并发症风险增加（如腹膜内出血、胆汁性腹膜炎和败血症），禁忌症包括凝血功能障碍、腹水和肝内胆道梗阻。
4.开放手术引流
当ERCP、PTC和/或超声内镜（EUS）治疗不成功或禁忌使用时，开放手术引流是万不得已的治疗手段。接受腹腔镜胆囊切除术联合经胆囊管/导管腹腔镜胆管探查术的患者可以考虑这个方法。
急性胆管炎的转归和预后：早期诊治是关键！
急性胆管炎的疾病严重程度差异较大，轻度胆管炎使用抗生素行保守治疗即可取得满意效果，但是重症胆管炎患者常伴有感染性休克或器官功能障碍，仅用抗生素治疗不能控制病情，需进行紧急胆道减压及器官支持治疗，严重威胁患者生命。
近期的一项大型回顾性多中心研究结果显示，因急性胆管炎入住重症监护病房（ICU）的患者（382例）院内死亡率高达29% 。器官衰竭的严重程度、梗阻原因、急性胆管炎的局部并发症以及胆道引流延迟时间>48小时是导致患者死亡的危险因素。
因此，急性胆管炎患者能否得到早期有效的治疗，避免疾病进展为重度急性胆管炎尤其重要。
参考文献：
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