不同麻醉方式对鼻内镜手术术中失血与视野可见度影响的比较：一项荟萃分析( 三 )

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亚组分析

在TIVA中，又将是否联合应用瑞芬太尼分组，并进行了亚组分析。在异丙酚联合瑞芬太尼组， 5项研究的Boezaart评分显示TIVA并不优于IA（SMD -0.41,95% CI -0.48到0.02 ， P=0.06），而在8项研究的EBL以及4项研究的VAS评分中TIVA的分值明显更低于IA（SMD -0.86 ，95% CI -1.34到-0.38 ， P<0.001 ， SMD -1.36,95% CI -2.25 到-0.46 ，P=0.003），提示TIVA的视野可见度更佳。在TIVA组联合其他阿片类药物时， 2项研究中Boezaart评分， 7项研究中的EBL ，以及3项研究中的VAS评分与IA组均无统计学差异（SMD 0.53 ，95% CI -1.12到2.18 ， P=0.0.529；SMD -1.29 ， 95% CI -2.68 到0.1 ，P=0.069；SMD 0.01,95%CI -0.74到 0.76 ， P=0.971）

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另外，根据地氟烷，异氟烷和七氟烷不同的吸入性麻醉药对IA也进行了亚组分析，并对每种药物进一步分层为瑞芬太尼组和非瑞芬太尼组（表3）。在一项研究中，单纯地氟烷不联合瑞芬太尼组显示的术野可见度优于TIVA组（SMD 1.38 ，95% CI 0.69到2.07 ， P=0.001），而根据其他几项研究，地氟烷联合瑞芬太尼组在EBL及Boezaart评分上并不优于TIVA 。在异氟烷方面， 1项研究中TIVA的VAS评分比异氟烷联合瑞芬太尼组更优（SMD -0.85 ，95% CI -1.47到-0.24 ， P=0.007），另1项研究中TIVA的EBL显示比异氟烷联合瑞芬太尼更优（SMD -0.95 ，95% CI -1.57到-0.33 ， P=0.003）。在七氟烷方面， 3项研究中， TIVA的失血量比七氟烷联合瑞芬太尼更少（SMD -1.04 ，95% CI -1.48到-0.61 ， P<0.001）， 1项研究中TIVA的VAS评分比七氟烷联合瑞芬太尼更优（SMD -0.93 ，95% CI -1.58到-0.28 ， P=0.005）。

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讨论

既往有多项研究比较了TIVA和IA在改善FESS视野可见度及减少术中失血的作用，但研究结果并不一致。最近的两项荟萃分析认为TIVA对鼻内镜手术的可见度、EBL和手术时间均明显优于IA 。而本研究分析了更多项的研究数据，并评估了失血率等其他变量。失血率比EBL能更好地评估粘膜出血情况，可作为术中能见度的间接测量指标。此外，本研究通过分层Boezaart、Wormald和VAS评分来检查术中的能见度，而Kolia等人的研究并没有做到这一点。最后，文章还对瑞芬太尼进行了亚群分析，为此研究增加了更多的价值。这项荟萃分析表明， TIVA和IA在失血率和EBL方面存在显著差异，这与前两项荟萃分析发现的结果一致。鼻内窥镜手术术中可见度的联合评分系统显示， TIVA可显著改善手术视野评分，这与Kolia等人的发现相一致。另外， TIVA的Wormald评分的结果要优于IA ，类似于Le等人的研究。但是在VAS及Boezaart评分方面，两者无显著差异，这与之前的荟萃分析结果不一致。造成这种差异的原因可能与本荟萃分析纳入了更多项研究有关。尽管大多数研究显示TIVA在降低出血率和总出血量方面要优于IA ，但目前尚没有指南或共识推荐在FESS中使用哪一种麻醉方式会更好。大多数的研究都表明， TIVA有助于减少术中出血，归因于TIVA具有抑制反射性心动过速，致心率和心排量的显著降低。但是由于这些研究中TIVA的输注速率/剂量不同，降低了结果的可信度。 meta分析的结果显示TIVA与IA在降低心率和MAP方面无显著差异，但麻醉中用于控制性降压的血管活性药物可能是混淆变量。在FESS手术中，术中失血与术野可见度会影响到外科医生的操作和病人的安全。 TIVA的Wormald评分明显低于IA ，但两者的Boezaart评分无显着性差异，即使将这两项评分结合起来，也没有发现统计学差异。与Boezaart评分表相比， Wormald评分有更高的内部可靠性，因此如果是由多位术者参与术野评分的话， Wormald评分是一个比较好的指标。虽然Wormald评分或综合应用Wormald、Boezaart和VAS评分提示 TIVA具有更好的术中可见度，但临床获益似乎是有限的。此外， IA时吸入性麻醉药物的剂量和最小肺泡浓度(MAC)是重要参数。在meta分析中，一些RCT没有记录所使用的挥发性麻醉药物的MAC 。而在另一些RCT中，虽然记录了MAC ，但各研究之间的挥发性麻醉剂的剂量没有达成统一。在临床上， IA药物必须将MAC保持在1.0以下，以限制过度的脑血管舒张，避免危及术中出血。因此，未来的研究不仅应确保MAC值的记录，而且还应在FESS中确保适当的并具有高水平循证学证据MAC值。基于不同阿片类药物进行亚组分析结果表明，TIVA联合使用瑞芬太尼在VAS和EBL方面优于IA ，而配伍其他阿片类药物时TIVA和IA在Boezaart、VAS或EBL方面没有有统计学差异。这可能是由于瑞芬太尼具有更强的致低血压效应和致心率减慢效应的影响。而TIVA和地氟烷联合瑞芬太尼麻醉时FESS术野评分没有显著的差异。这些结果共同表明，地氟烷和瑞芬太尼可能有助于改善FESS术中能见度。研究的局限性在于：在每项研究中不同评价者的主观差异可能会导致术野可见度评价结果的变异性。未来的研究可能需要有两个独立评分者进行评估记录；每个机构使用的麻醉药剂量都有差异，包括在麻醉诱导和麻醉维持。而且已发表的研究很少控制混杂变量如患者危险因素、疾病状态、药物水平和生理水平的复杂性。因此仅监测控制心率和MAP是不足以反映麻醉药物的影响；慢性鼻窦炎的异质性和严重程度、是否有鼻息肉以及鼻息肉的大小等问题没有得到充分解决，而这些因素会影响术中可见度的评估；最后，没有讨论α激动剂的应用。 α激动剂如可乐定和右美托咪定已被证明在内镜鼻窦手术能有效的减少EBL ，以及改善手术视野的Boezaart评分。因此在比较TIVA和IA时，应考虑到此类药物的作用。结论