当“抗甲状腺药物”“遭遇”7种不良反应，这样处理就对了

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“Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病，经典的治疗方法主要有三种：口服药物治疗、碘131治疗和手术治疗。目前在我国，大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减，但是药物治疗也有它的问题，那就是药物的副作用，偶尔还会引起比较严重的药物不良反应，那么我们在临床上遇到抗甲状腺药物出现不良反应时，该怎样处理才对呢？恰逢2021年国际甲状腺知识宣传周，笔者参考文献，做一总结，以飨读者。

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抗甲状腺药物（ATD）主要有三种：

甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）、卡比马唑（CMZ ，即甲亢平），是目前临床治疗甲状腺功能亢进症的重要武器，我国主要应用的是前两种：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶。
一、ATD与肝损害
肝损害是ATD治疗最常见的不良反应，确切机制尚未完全阐明，文献报道PTU发生率为2.7% ， MMI为0.4% ，多发生于治疗后的4个月内。但诊断时要注意判断肝损害是发生在用药之前，还是用药之后，因为甲亢本身、病毒性肝炎、自身免疫性肝病及其它药物均可引起肝损伤，为此建议ATD治疗前常规检测肝功能以便鉴别，并告知患者ATD的不良反应，根据情况在肝功能正常后方可用药。
1.MMI引起的肝损伤
通常表现为淤胆型肝毒性，表现为黄疸及肝酶升高的中毒性肝炎，多发生在40岁以上患者，但大多数情况下较为轻微，罕见引起肝坏死。据文献报告所知，目前还没有与MMI相关的肝毒性死亡病例的报道。有研究提示， MMI与肝毒性风险之间似乎存在剂量依赖关系。停ATD药后肝功能好转或恢复。病理检查往往发现：肝小叶内单核细胞、淋巴细胞炎性浸润，再次用药仍可引起肝损害。
处理：
MMI引起肝损害需要停药或减量。如患者为亚临床肝损害，或仅有肝功能轻度异常，一般不需要停药，但要联合护肝治疗；若肝损害显著，出现肝毒性迹象和/或症状，基线转氨酶＞3-5倍ULN ，应立即停药，更改治疗方案，例如采用放射性碘或者手术治疗。 MMI肝损害主要是胆汁淤积性肝损害，因此需采用逆转胆汁淤积的治疗方案（如使用熊去氧胆酸）进行保肝治疗。
2.PTU诱发的肝毒性
可能与自身免疫或特异性反应引起肝细胞损伤有关，表现为血清AST、ALT升高，约8.3%的患者转氨酶高3倍ULN ，胆红素中度升高，并伴有恶心、呕吐以及其他身体不适，大多数情况下，这些异常会自行缓解，偶见致命的暴发性肝细胞损伤和肝衰竭，严重者需要肝移植治疗。 PTU引起肝损害似乎与剂量无关，而且再次使用PTU可能导致肝损伤复发，另外发现儿童甲亢患者给予 PTU后比成人更易发生肝损害。

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