病例｜心电图也能诊断房间隔缺损？快来涨知识( 二 )

一、定义
Crochetage R 波切迹是指房间隔缺损患者的心电图下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联存在明显的R波切迹，这是房间隔缺损患者一个独立、常见、有很大诊断价值的心电图表现。（图3）

本文插图
图3 房缺患者典型的 Crochetage R波切迹（箭头指示）

患者男、70岁， 10岁时首次诊断房间隔缺损
二、心电图特征
房间隔缺损患者的心电图常存在不全性或完全性右束支阻滞、房性心律失常、PR间期延长、右房、右室肥厚，额面电轴右偏等，但这些心电图表现诊断的特异性差。 Crochetage R 波切迹是一个特异性更强的心电图指标：
(1)心电图下壁导联的R波有明显切迹，通常出现在QRS波起始80ms内， R波的顶端，上升支或下降支；
(2)可出现在三个下壁导联中的一个（73%）、二个（58%）或三个（27.8%)导联，出现的导联越多，诊断的特异性越高；
(3)Crochetage R波切迹可单独存在，也可与不完全性或完全性右束支阻滞并存，二者并存时，诊断ASD的特异度增加。
(4)房缺患者经心脏外科手术矫正后，有35%的患者该R波切迹在术后早期10~15天内消失。
三、发生机制
以往认为， ASD患者的心电图常表现为不完全性右束支阻滞(IRBBB) 。 IRBBB也见于部分正常人，是由于左心室后基底部和肺动脉圆锥支最后除极所致，发生率高达10.9% 。因此，仅凭心电图IRBBB图形不能诊断ASD 。而ASD患者出现右束支阻滞是右心室舒张期负荷增重、室上嵴肥厚引起心室除极延迟所致。 Heller 等认为，分流量及房间隔缺损部位是下壁导联 Crochetage R波切迹存在的决定因素，解剖缺损越大，下壁导联Crochetage R波切迹出现的导联越多，而与缺损面积及肺动脉平均压无关。也有报道推测Crochetage R波切迹与肺动脉高压、局部电传导障碍等因素有关。目前其确切的机制尚不清楚。
四、临床意义
房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型之一，以继发孔型多见，占先天性心脏病15%~20% ，早期诊断治疗预后较好。部分患者症状轻微、体征不明显，直到出现心律失常或明显症状和体征才就诊，但已失去最佳治疗的时机。早期诊断和房间隔修补与患者的生存时间密切相关，因而，临床迫切需要房间隔缺损的早期诊断指标。心电图出现的Crochetage R波迹具有重要的诊断价值，建议进一步行超声心动图检查确诊。
参考文献
1.Bhattacharyya PJ. 'Crochetage' sign on ECG in secundum ASD: clinical significance. BMJ Case Rep. 2016 Oct 8;2016:bcr2016217817.
2.Heller J, Hagège AA, Besse B, Desnos M, Marie FN, Guerot C. "Crochetage" (notch) on R wave in inferior limb leads: a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect. J Am Coll Cardiol. 1996 Mar 15;27(4):877-82.