从慢阻肺的气道炎症到个体精准化治疗慢阻肺由异常炎症反应引起

慢阻肺由异常炎症反应引起，具有高度异质性，是复杂宿主—环境相互作用的结果。由于人口老龄化及持续暴露于慢阻肺危险因素，未来该疾病的发病率将持续增加。了解慢阻肺的主要炎症机制，实现药物精准化治疗将有效降低慢阻肺患者所带来的社会经济负担。为推动慢阻肺诊疗精准化，近日召开了“瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”讨论会。会议邀请南京大学医学院附属鼓楼医院邱玉英教授、桂贤华教授、田觅医师、高玉娟医师、马苗医师、徐庆庆医师、童静值医师就慢阻肺气道炎症的精准化治疗展开热烈讨论。
桂贤华教授：解读慢阻肺气道炎症的精准化治疗进展
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桂贤华教授
南京大学医学院附属鼓楼医院
呼吸与危重症医学科副主任医师医学博士
慢阻肺表型的分类慢阻肺气道炎症可导致气道损伤、气道重塑、小气道闭塞和肺气肿，对慢阻肺炎症的取样样本可反映气道和全身性炎症反应以及局部气道微生物生态环境。慢阻肺气道和全身炎症的检测可通过支气管镜对气道进行有创取样检测、安全无创性痰取样检测、肺功能检测、肺部影像学检测、上呼吸道样本检测、血尿检测等方法进行。嗜中性粒细胞炎症是慢阻肺最常见的炎症表型， 10%-40%慢阻肺表现为嗜酸性粒细胞（EOS）炎症。嗜中性和EOS表型表现出特异的微生物生态，根据哮喘和慢阻肺综合数据分为三个生物组群，分别是第1组群（EOS表型为主）、第2组群（嗜中性粒细胞表型为主）、第3组群（混合性粒细胞）。使用聚类分析方法，慢阻肺急性加重患者分为四个生物群：“促炎性”细菌和嗜中性粒细胞相关组群、“Th1”介导的病毒相关组群、“Th2”介导的EOS炎症组群、不存在明显气道炎症的少炎性细胞组群。
慢阻肺气道炎症的精准治疗研究现状目前，慢阻肺气道炎症的治疗效果不佳。具体来说，相同EOS计数下，相较于哮喘患者，美泊利单抗治疗慢阻肺患者降低急性加重发生率的疗效降低；相较于哮喘患者， T2靶向治疗慢阻肺患者的疗效欠佳。嗜中性粒细胞是慢阻肺炎症反应的主要细胞，但目前嗜中性粒细胞性炎症靶向治疗的疗效欠佳。
慢阻肺的个体化治疗慢阻肺有多种炎症表型，因此制定个体化精准治疗方案非常重要。 2017年西班牙慢性阻塞性肺疾病指南推荐，低风险患者治疗建议以长效支扩剂为主，无急性加重表型的高风险患者应以双支扩起始治疗。 2020 ATS指南推荐，对于呼吸困难或运动耐力差的慢阻肺患者，建议LABA/LAMA联合治疗，优于LABA或LAMA单药治疗。同时， FLAME研究提示， LABA/LAMA较LABA/ICS降低急性加重更优。在是否使用ICS上， 2021 GOLD指南推荐，血EOS水平及急性加重史是考虑ICS联合治疗的重要因素。虽然IMPACT研究提示，三联治疗可降低重/极重度慢阻肺患者急性加重发生率，但2021 GOLD指南未推荐三联疗法作为慢阻肺初始药物选择，原因在于缺乏循证支持。值得注意的是， ICS的不良反应为慢阻肺长期治疗增加了风险。在ICS撤药上， 2020 ATS指南推荐，接受三联疗法慢阻肺患者，如果过去一年未发生急性加重，建议撤除ICS；2020 ERS指南推荐，对于无频繁急性加重史、EOS＜300/μl慢阻肺患者考虑撤除ICS 。
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田觅医师
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田觅医师
南京大学医学院附属鼓楼医院
呼吸与危重症医学科主治医师
田觅医师提到，在临床上做到慢阻肺的精准化治疗还较难，但可以从慢阻肺患者个体化综合管理的角度去探讨精准化治疗。同时， 2020版GOLD指南中的策略可指导临床精准化治疗。慢阻肺患者EOS升高不如哮喘患者明显，因此往往通过急性加重频次来评估是否添加ICS ，若患者急性加重风险较高，应考虑添加ICS来控制气道炎症。期待未来通过诱导痰EOS来更好地指导ICS的使用。对于稳定期患者是否撤除ICS的意识，在目前临床实践中有待于提高。因此未来应结合患者急性加重次数及有无结核杆菌感染等情况给予患者更好的评估，来确保及时地撤除ICS 。