名师讲堂丨左云霞教授：小儿麻醉气道管理安全策略

儿童，因其解剖、生理、药理等方方面面都与成人不同，并不是缩小版的成人。儿童特别是婴幼儿生理功能储备低下是造成他们麻醉手术风险高的主要原因。而氧气储备功能不足和呼吸系统解剖生理特点，导致围术期严重并发症中以呼吸系统相关并发症为主。除早产儿和个别疾病肺发育不良或者肺受累外，多数患儿有正常的肺。因此，小儿麻醉围术期呼吸系统并发症多与呼吸道相关。麻醉医师是气道控制的专家，而小儿气道的控制相对成人具有不同的挑战，需要麻醉医师高度重视。
外科手术是指外科医师借助于各种外科设备与器械进入人体组织，以外力方式排除病变、改变构造或植入外来物的处理过程。其本质上是一种创伤，往往伴随损伤、疼痛、不适、应激、出血、感染等诸多问题。麻醉医师的工作就是最大程度降低外科手术带来的伤害，提高患者对手术的耐受性，消除手术记忆与痛苦，降低应激反应。麻醉只有消除患者对伤害性刺激的逃避反应才能达到上述目的。而此反应的消除，可不是“打一针，睡一觉”那么简单的事情，麻醉与睡眠主要不同点请见下表。
麻醉不同于睡眠
能否唤醒能否伤害逃避反应正常抑制生理保护性反应正常几乎消失体动反应正常消失呼吸道通畅度基本正常严重影响自主呼吸正常停止循环功能正常抑制内环境正常严重干扰麻醉在消除外科操作伤害的同时，其本身也具有极大的风险。全身麻醉（GA）期间，由于全身麻醉药物对生理保护性反射的抑制和肌肉松弛药物对生理保护性反射的彻底打断，患者的气道失去了应有的保护机制，因此随时有发生误吸的风险，气道控制就成了麻醉管理的第一要务，通常通过置入人工气道来实现。01
置入人工气道的目的
?气道保护 ?呼吸道通畅 ?氧气通道（机械通气、人工通气） ?经过气道药物治疗 ?肺隔离全麻期间气道管理方式主要有3种：①气管插管；②声门上气道（喉罩）；③自然气道通气。三种气道管理方式各有优缺点，见下表。三种气道管理方式的优缺点气管插管伤害性刺激最大，必需提供深镇静、镇痛和肌松全身麻醉才能充分抑制伤害性刺激。声门上气道本身的伤害性刺激低于气管插管，同样需要镇静、镇痛，但是镇静、镇痛药物可以酌情减量。自然气道需要维持良好的自主呼吸，保留生理保护性反射，少用镇痛和镇痛药物。一般情况下都是根据麻醉方法决定气道管理方式，但由于小儿气道管理性命攸关，应该优先选择最安全的气道管理方法，再确定麻醉方法。02
基于气道管理安全的麻醉方法决策
在患儿气道管理方法的选择中，要考虑整个围术期的安全，而不单单是麻醉过程的问题。因此，要根据患儿的具体情况，选择最优的气道管理方式。体健的患儿做极小手术可以选择自然气道，前提是局部麻醉和区域阻滞能满足手术需求，麻醉只需要镇静，保留生理性保护性反射。如果手术时间比较长，选择气管插管最为安全，且必需全身麻醉，联合区域麻醉手术镇痛。如果是短小手术，没必要选择气管插管，可以使用喉罩，无需使用大量的全身镇痛药，但区域麻醉效果必需完善。如果患儿反流误吸风险很高，则不能使用喉罩。因此一定要基于气道管理安全，选择麻醉方法，其目的在于最小伤害，最大获益，建立微创麻醉的理念。气管插管：深镇静+全身镇痛+肌肉松弛----全身麻醉声门上气道：镇静+全身镇痛+/-肌肉松弛-----全身麻醉+区域麻醉自然气道：浅镇静+/-全身镇痛----镇静＋完善的区域麻醉或者局部浸润麻醉04