3、难辨起因的怪证 ， 多有瘀血：王氏在《医林改错》中记载了以下二证 ， 一为“夜卧露胸可睡” ， 盖一层布压则不能睡”的“胸不任物”证 ， 一为“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证 ， 起因不明 ， 其证颇奇 ， 试投以血府逐瘀汤竟收良效 。 由此可见怪证并非专主于痰 ， 瘀血所致者亦不少见 。
三、审病史及治疗史以辨瘀血的存在
审病史及治疗史以辨瘀血的存在是王氏三步辨瘀法的最后一步 ， 同时也是理论上较易掌握但实际操作中颇具难度的一步 。 之所以如此 ， 还是因为瘀血是内在隐匿发生的 ， 其外在表现常复杂而多变 ， 因此 ， 当有些瘀血证候或不著行迹而不可捉摸 ， 或疑似他证而难以辨识时 ， 往往可导致具体治疗方法甚至是根本治疗法则的失误 ， 加之瘀血形成后可进一步影响机体继发其他疾患 ， 而继发疾患有时可掩盖瘀血的本来面目等原因 ， 临床中不可避免地会出现一些失治误治现象 。 所以凡病证过于顽固经常规治疗或多法治疗仍治之无效甚或反而加重者 ， 都须考虑有瘀血的存在 ， 此时 ， 审病史及治疗史便有决定性意义 。
《医林改错》就此提供了许多有益的例示 ， 如胸疼一证 ， 经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者 ， 其病本多为瘀血；再如以养血安神药治之不效的失眠 ， 以归脾安神等方治之不效的心悸等证其发生亦可能是瘀血阻滞心脉、扰乱神明所致 。 他如百药不愈的头痛；百方不效的久泻；遍用二神、四神诸方仍三五年不愈的五更泄泻以及用补气、固表、滋阴、降火之法治之不仅无效反而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等证 ， 都可能是瘀血为患所致 。

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