电解质紊乱，心衰中常见又不简单的问题( 二 ) 中国医学科学院阜外医院翟玫心力衰竭（

研究显示，心衰患者的血钠水平与5年死亡率也呈现U型曲线，低钠血症和高钠血症均显著增高5年死亡率，不同于正常人的血钠水平范围（135~145 mmol/L），心衰患者的理想血钠水平范围为140~145 mmol/L 。
心衰患者需要更密切的电解质监测和更积极的治疗
鉴于心衰患者易发生电解质紊乱并引起不良预后，所有心衰患者都应定期监测电解质水平，使用利尿剂、合并肾功能不全、糖尿病，以及使用ACEI、ARB、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、MRA及地高辛的患者监测频率应提高。临床出现心律失常、心衰恶化、精神症状时应监测血电解质水平，及时发现电解质异常并积极处理，但需注意同时要兼顾心衰的治疗，密切监测病情变化，避免过量补液、矫枉过正。
不同于正常人群，心衰患者血钾低于4.0 mmol/L及使用利尿剂时，即建议小剂量补钾，并尽量将血钾维持于4.0~5.0 mmol/L 。需注意低钾常伴低镁，补钾同时补镁可降低心律失常的发生风险。心衰患者发生尖端扭转型室速时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法，建议此时血镁维持在≥2.0 mmol/L ，血钾维持在4.5~5.0 mmol/L。
发生高钾血症时，心肌损害是致命的，首先要针对引起的心脏损害予以紧急处理，可予以钙剂对抗血钾过高对心肌的影响。同时予以利尿剂、葡萄糖胰岛素、碳酸氢钠、阳离子交换树脂等来降低血钾水平。值得关注的是，近年降钾药物领域不断有新药研发上市，其中环硅酸锆钠（ZS-9）是目前获得研究证据较多的新型钾结合剂，以更快的降低血钾效率，更高的安全性而备受关注，尤其为使用ACEI/ARB、MRA等药物的患者拓宽了适应证，提高了这些药物的耐受剂量，使高钾血症高危患者更有机会实现心衰的优化治疗。
低钠血症的处理要根据血钠丢失的速度及程度来进行，需注意急性低钠血症患者输注高渗盐水可能加重心衰，故其仅适于合并严重神经系统症状患者，且应与袢利尿剂同时使用。稀释性低钠血症的治疗包括限液、补钠、利尿、使用AVP受体拮抗剂（托伐普坦）、连续性肾脏替代治疗等，需注意托伐普坦可导致口干、多饮和高钠血症等不良反应。
对于高钠血症，可根据细胞外容量状态选择补液、利尿等不同的方式，需注意既要纠正高钠，又要兼顾心衰患者的容量平衡，避免治疗过程中加重心衰。
遵循指南，合理、有效管理心衰患者的电解质
《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》，已刊登于《中华心力衰竭和心肌病杂志》2020年3月第4卷第1期。该共识从血清钾离子紊乱（低钾血症、高钾血症）、血清钠离子紊乱（低钠血症、高钠血症）、血清镁离子紊乱（低镁血症、高镁血症）以及铁离子紊乱（铁缺乏、铁超载）的管理等几方面进行介绍，对于广大临床一线工作者规范心衰患者的电解质管理，改善心衰患者预后有积极的指导意义。
点评
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黄峻教授
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南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师★ 国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任
★ 中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任
★ 中国医师协会心力衰竭分会名誉主任
★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编
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美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）心衰患者出现的电解质紊乱是常见的，也是严重的，可能造成直接死亡（如心脏性猝死）和重要脏器（如肾脏）的损害，并影响治疗药物的应用和效果。电解质紊乱的处理是心衰全程管理的重要内容。对此话题，翟教授在本文中做了较全面系统的介绍，阐明了心衰患者发生电解质紊乱的常见原因、风险及与预后的关系、如何正确识别及处理各种电解质紊乱的常用方法，很有指导意义，也很实用。