你的格调|专家论坛｜张政：从HBV特异性免疫细胞角度谈慢性乙型肝炎功能性治愈目前

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目前，全球约有2.57亿慢性乙型肝炎（CHB）患者，每年约有88.7万人死于HBV感染相关疾病［1］。极少数的CHB患者可以通过抗病毒治疗实现功能性治愈，即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg和HBVDNA持续检测不到、HBeAg转阴、伴或不伴HBsAg血清学转换，肝脏炎症缓解和组织病理学改善，终末期肝病发生率显著降低［2］。多数CHB患者需要进行长期甚至终身治疗，这无疑给患者和卫生系统带来巨大挑战。 CHB患者实现功能性治愈代表患者获得了持久的病毒学抑制和免疫学控制。长期应用一线抗病毒药物如PEG-IFNα、核苷(酸)类似物（如替诺福韦或恩替卡韦）等可以实现病毒学抑制，但难以实现功能性治愈［3］。目前报道的抗病毒策略，包括病毒进入抑制剂、病毒衣壳释放抑制剂、免疫调节剂或治疗性疫苗，都未能实现更多功能性治愈；其主要原因是肝细胞内仍然残留HBVcccDNA ，且目前缺乏针对HBVcccDNA的特异性靶向药物，完全消除HBV难以实现［4］。 HBV建立慢性感染后，长期持续刺激宿主免疫细胞，肝脏微环境中特异淋巴细胞（CD8T淋巴细胞和B淋巴细胞）功能被抑制甚至耗竭［5-7］。 HBV清除取决于有效的适应性免疫应答，即HBV特异性T淋巴细胞和B淋巴细胞，发挥靶向抑制感染HBV的肝细胞和（或）病毒的效应。本文从特异性免疫细胞角度出发，对HBV特异性T淋巴细胞和B淋巴细胞耗竭及功能重建策略进行总结，为恢复或增强抗HBV适应性免疫提供线索，以实现对HBV的持续免疫学控制。
1HBV特异性T淋巴细胞耗竭及功能重建
急性自限性HBV感染多表现为强烈的、多表位、多功能性的特异性T淋巴细胞反应；然而慢性感染中， HBV特异性T淋巴细胞反应较弱且功能不足［8］。研究［9-10］发现，肝脏的环境特征，包括肝细胞和肝脏归巢细胞的耐受性以及慢性HBV感染者肝内富集的IL-10、TGFβ和精氨酸酶等，均对T淋巴细胞功能具有不良影响。 CHB患者HBV特异性T淋巴细胞并非完全功能耗竭。在低病毒载量患者中， HBV特异性T淋巴细胞可表现出记忆样表型，推测可能与接受较弱的HBV抗原持续刺激有关。 PD-1等共抑制分子在调节T淋巴细胞效应作用以及T淋巴细胞衰竭中起着核心作用。 HBV特异性T淋巴细胞上PD-1的表达，不仅取决于感染的阶段，还取决于靶向的HBV表位。不同表位的HBV特异性CD8T淋巴细胞在细胞分化、调节分子的表达和抗病毒功能上也有所不同。与核心抗原（HBV-core）特异性CD8T淋巴细胞相比，聚合酶（HBV-pol）特异性CD8T淋巴细胞则表现出更严重的耗竭状态和更低的增殖能力。因此，不同感染阶段不同表位特异性T淋巴细胞具有不同的表型和功能特征［11-12］。在设计和监测HBV特异性T淋巴细胞反应时，必须考虑不同表位引起的潜在偏倚。而且不同表位HBV特异性T淋巴细胞具有不同的治疗潜力，并且会对PD-1阻断剂的免疫治疗产生不同的应答。
记忆CD8T淋巴细胞库特异识别病毒后能够大量扩增，并显著抑制HBV［8］。逆转耗竭T淋巴细胞功能，可恢复对CHB患者的保护性免疫。额外添加细胞因子可挽救耗竭T淋巴细胞功能。例如，转录因子T-bet调节效应CD8T淋巴细胞中IFNγ和细胞毒性分子的产生，其表达可控制病毒慢性感染。病毒抗原和IL-2刺激诱导T-bet表达可以部分恢复功能受损CD8T淋巴细胞的功能。 IL-12也可增强对病毒的控制，联合应用IL-12与阻断PD-1途径可进一步提高CD8T淋巴细胞功能［13］。 IL-21也具有促进HBV特异性CD8T淋巴细胞的增殖能力［14］。
研究［15］还发现， HBeAg阴性患者在停止核苷(酸）类似物治疗后， HBV复发可能会改变特异性T淋巴细胞表型，并增强其体外对抗原的反应性；阻断PD-L1可以进一步增强这些HBV特异性T淋巴细胞反应。例如，一项停药研究［16］显示，长期抗病毒治疗的患者外周血HBV聚合酶/核心抗原特异性T淋巴细胞频率逐渐增加，并与停药后肝炎不复发相关；这也提示HBV特异性T淋巴细胞增高患者可以停止抗病毒治疗，为临床提供了一种潜在的免疫学标志。然而，与急性HBV感染者相比，长期治疗患者HBV特异性T淋巴细胞的抗病毒能力仍不健全，还需要其他措施来挽救其功能损伤。研究［17］发现，识别HBV表位的PD-1hiT淋巴细胞显著上调葡萄糖转运蛋白Glut1 ， Glut1hiHBV特异性T淋巴细胞依赖于葡萄糖供应。因此，细胞的线粒体功能障碍大大限制了耗竭的HBV特异性T淋巴细胞的代谢可塑性；用线粒体靶向的抗氧化剂有望改善耗竭的HBV特异性CD8T淋巴细胞抗病毒功能［5］。