医脉通心内科频道|离子无小事，心力衰竭患者血钾紊乱如何治疗？

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图1 心力衰竭合并低钾血症及理想血钾诊治流程使用襻利尿剂及透析患者要注意补钾，定期监测血钾水平，避免腹泻、大量出汗等可能引起低钾血症的诱因。心力衰竭合并高钾血症
表2 高钾血症的分类

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根据高钾血症发生的紧急程度和血钾升高的严重程度予以相应处理。血钾≥6.0 mmol/L伴或不伴心电图改变，应给予急诊处理。1
饮食及药物调整
限制钾含量较高的食物摄入，如水果、蔬菜等，减量或停用钾补充剂、RAASi、MRAs等药物。2
葡萄糖酸钙
可直接对抗血钾过高对细胞膜极化状况的影响，稳定心肌激动电位，但不会降低血钾浓度。使用方法：常用10%葡萄糖酸钙溶液10~20 ml ，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射，不少于5 min ，如10~20 min后心电图无明显改善或再次出现异常可重复使用。因钙离子可加重洋地黄的心肌毒性，注意应用洋地黄类药物者慎用。3
促进钾向细胞内转移
（1）葡萄糖+胰岛素：胰岛素可促使细胞对钾的摄取而降低血钾，胰岛素可防止低血糖出现。使用方法：5~10 U胰岛素+50%葡萄糖50 mL缓慢静脉推注，严重心衰患者应适当减慢推注速度，以避免心功能恶化，同时监测血糖浓度以避免血糖剧烈波动。（2）碳酸氢钠：主要用于合并代谢性酸中毒的高钾血症患者。心衰患者避免过快过多输注液体而引起心功能恶化，同时应注意监测血气以避免医源性代谢性碱中毒。4
促钾离子排泄
（1）利尿剂：襻利尿剂适用于高钾血症伴有容量负荷增加的患者。（2）阳离子交换树脂：聚磺苯乙烯可以口服或作为灌肠剂，能有效结合肠液中的钾离子。使用方法：口服15~30 g/次， 1~2次/d ，如不能口服可予灌肠，剂量为30 g ， 1~2次/d 。聚磺苯乙烯所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，心衰患者可能因此诱发病情加重，使用时应注意。（3）新型钾结合剂：可用于伴或不伴CKD的心衰患者的高钾血症治疗或维持，也可用于RAASi、MRAs使用所致的高钾血症，并提高RAASi、MRAs的耐受剂量。环硅酸锆钠（ZS-9）是一种无机的、不可吸收的硅酸锆聚合物，口服后通过结合胃肠道内的钾离子来促进其排泄。使用方法：①纠正高钾：推荐起始剂量10 g ， 3次/d ，持续48 h；②维持阶段：达到正常血钾水平后，应确定其预防高钾血症复发的最低有效剂量。建议起始5 g ， 1次/d ，按需调整剂量。（4）血液净化：血钾>7.0 mmol/L ，药物治疗无效，尤其伴肾功能衰竭或高血容量患者，给与血液净化治疗。【医脉通心内科频道|离子无小事，心力衰竭患者血钾紊乱如何治疗？｜指南共识】

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图2 心力衰竭合并高钾血症诊治流程识别高钾血症的高危患者，包括心衰合并糖尿病、CKD、基线血钾水平偏高、服用RAASi、MRAs等药物的患者等。 RAASi、MRAs使用应注意适应症及定期监测血钾，高危患者饮食及用药要适当限制钾的摄入量，特别是晚期CKD和钾排泄障碍的患者。某些非心血管药物会影响肾脏的钾排泄，心衰患者应谨慎使用，包括非甾体抗炎药、免疫抑制药、唑酮类抗真菌药等。文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,04 (01): 16-31.

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