医脉通心内科频道|国际DCB小组共识声明：药物涂层球囊治疗冠脉疾病的临床应用

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药物涂层球囊（DCB）是一种冠状动脉疾病的新型治疗策略，多用于裸金属支架和药物洗脱支架后支架内再狭窄（ISR）的治疗。最近有研究显示， DCB在小血管疾病和高出血风险患者中也具有良好的疗效和安全性。近日，国际DCB共识小组发布了有关DCB在冠状动脉疾病中使用的最新指南，重点关注了DCB新的适应证和即将出现的技术。
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图1 药物涂层球囊技术及其作用机理局部给药
冠脉支架的应用可减少再狭窄，并防止球囊血管成形术后急性血管闭塞。双联抗血小板治疗（DAPT）的应用，与单独的血管成形术相比，提供了更有利的急性结果和更低的再狭窄率。药物洗脱支架（DES）可通过持续释放抑制内膜增生的药物来降低ISR 。然而，即使是第二代DES也存在晚期新发动脉粥样硬化和血栓形成事件（如支架血栓形成）等问题。 DCB的应用则可以降低这一风险。血管成形术后，负性血管重构和新生内膜增生均可导致再狭窄。这些过程往往都比较缓慢，可以通过持续释放抑制内膜增生的药物来预防。虽然在球囊导管上测试了各种不同的涂层，但使用紫杉醇局部给药最终显示出再狭窄发生率显著降低，其中一个重要的方面是正向重构现象。最近，西罗莫司及其衍生物已被用于DCB的研究中。与紫杉醇相比，西罗莫司及其衍生物的转移速率较差，且需要在组织中保留较长时间。目前，已经提出了几种基于局部球囊的西罗莫司及其衍生物给药的方法。在临床前模型中，用佐他莫司代替紫杉醇涂层的生物效应被证实。 SABRE试验报告了首次使用西罗莫司通过多孔球囊递送治疗冠状动脉ISR的临床经验。在DESISR试验中，紫杉醇涂层和西罗莫司涂层球囊组在6个月内晚期管腔丢失相似，在12个月内的临床事件无差异。球囊技术
1. DCB的选择目前，紫杉醇仍然是DCB的首选药物，常规剂量一般为2~3.5μg/mm2 。不同的包衣配方和包衣工艺技术可带来不同的药代动力学特征，是成功进行药物转移的关键因素之一。因此，药物剂量、制剂、释放动力学和病变之间的相互作用似乎是DCB治疗后血管反应的关键。2. 病变预处理对于不复杂的病变，建议使用与动脉直径等比的半球囊或非顺应性球囊进行病变预处理（图2）。在预期血管充盈或潜在的尺寸不足，球囊输送困难的情况下，可以从较小的球囊开始，并在使用血管扩张剂后重新评估血管大小。如果标准的半顺应性球囊扩张失败，建议使用高压非顺应性球囊或切割球囊。如果在血管壁中存在钙化，与标准球囊相比，使用这些特殊球囊可能会产生更可预测和更均匀的预扩张结果。对于ISR患者，可能建议使用高压球囊进行积极的预扩张以解决严重的支架扩张不足问题。此外，还可以考虑病变预处理的辅助治疗，如旋磨术、激光轨道旋切术、碎石术或延长扩张时间等，可以促进球囊血管成形术的顺利进行和随后的药物治疗。

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图2 DCB用于冠状动脉疾病的PCI策略一旦进行了病变预处理，便应在DCB输送前确认最佳的球囊血管成形术结果，其中包括以下因素：（1）一个可以完全扩张的球囊，其大小与动脉管径相符；（2）残余狭窄≤30％；（3）TIMI血流3级；（4）无血流受限，即血管造影术必须排除来自血管腔、壁和任何解剖平面的延迟对比剂清除。3. 血流储备分数（FFR）指导下的血管成形术在预扩张后管腔急性扩大，而残留狭窄和血管造影受限的情况下，推荐使用FFR来定义功能结果。以往的数据表明，球囊血管成形术后FFR> 0.90是即刻改善功能的良好指标，两年随访时再狭窄率较低。但最新研究表明，球囊血管成形术后FFR的最佳临界值设为0.85 ，甚至0.75以预测未来的结果。尽管缺乏关于普通球囊血管成形术后理想FFR阈值的有效数据，但FFR为0.80可能是指导血管成形术的良好折中方案（图2）。这个问题还需要进一步研究探讨。4. DCB输送第一代DCB的可输送性低于具有更大交叉剖面的标准球囊，当代DCB的可输送性有所提高。最近使用的预扩张球囊的输送可用作指导，而远端病变、极度曲折或过度钙化均可能会导致DCB输送失败。具有良好支撑、可延伸引导的导管，或辅助导线，及深置指引导管都可作为球囊输送的选择。血管造影指征