医脉通心内科频道|离子无小事，心力衰竭患者血钾紊乱如何治疗？

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血清离子平衡紊乱在心力衰竭发生发展中起着重要的作用，且与患者预后密切相关。血清钾离子紊乱（低钾血症、高钾血症）应该如何处理呢？我们从近日发布的《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》中寻找答案。
概述
正常人血清钾离子（血钾）浓度为3.5~5.5 mmol/L 。心衰患者的理想血钾水平为4.0~5.0 mmol/L ，血钾4.2 mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件发生率最低。心衰患者低钾血症的发生率在不同人群中存在差异，文献报道为19%~54% 。高钾血症在所有住院患者中的发生率为1%~10% 。伴有慢性肾脏病（CKD）、心衰、糖尿病以及使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的患者高钾血症发生率增高2~3倍。所有慢性心衰患者都应监测血钾水平，建议3~4月1次，使用襻利尿剂肾功能不全的患者应更密切的监测血钾水平，建议1~2个月1次。使用RAASi、醛固酮受体拮抗剂（MRAs）期间应注意定期监测血钾以避免高钾血症，肌酐>2.5 mg/dl或肾小球滤过率（eGFR）<30 ml?min-1?1.73 m-2、血钾>5.0 mmol/L慎用MRAs ，肌酐>3 mg/dl、血钾>5.0 mmol/L慎用RAASi ，上述药物治疗后1~2周应监测血钾和肾功能，之后监测1次/月。心力衰竭合并低钾血症
表1 低钾血症的分类

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处理原则
（1）推荐心衰患者的血钾维持在4.0~5.0 mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5~4.0 mmol/L ，也应适当补钾，同时注意补镁。(2）使用襻利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（<390 mg/d）可能是优选方案。（3）因低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。2
补钾方案
（1）低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）：预防、治疗危及生命的并发症，如心律失常、呼吸肌麻痹等；纠正低钾血症，将血钾纠正至>3.5 mmol/L；诊断、治疗原发病。①轻度低钾血症（血钾3.0~3.5 mmol/L）推荐首选口服补钾，中重度低钾血症（血钾<3.0 mmol/L）应考虑静脉补钾；可同时联合门冬氨酸钾镁以促进钾离子的转运和跨膜平衡。②口服补钾初始剂量为60~80 mmol/d ，分次服用，通常一次口服氯化钾3.0~4.5 g ，可使血钾上升1.0~1.5 mmol/L 。③一般静脉补钾浓度为20~40 mmol/L ，相当于1.5~3.0 g/L 。心衰患者输液速度不宜过快，液体总量不宜过多，可考虑静脉泵入。高浓度的钾溶液必须经大静脉如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉输入。④密切监测血钾水平，建议血钾补至>4.0 mmol/L 。（2）正常低值血钾（血钾3.5~4.0 mmol/L）：起始或维持补钾并持续随访血钾水平。首选口服补钾药物：门冬氨酸钾镁（钾含量3 mmol/g)、氯化钾（钾含量13.4 mmol/g）、枸橼酸钾（钾含量9 mmol/g）。3
常用口服补钾药物
（1）氯化钾口服液/氯化钾缓释片，成人每次0.5~1.0 g ， 2~4次/d ，日补钾量523~3 138 mg ，用药提示：氯化钾口服液有明显的胃肠道刺激反应，氯化钾缓释片的胃肠道刺激反应相对较轻，但需注意氯化钾缓释片应整片吞服，不可嚼碎。（2）枸橼酸颗粒：1~2包， 3次/d ，日补钾量1 674~3 348 mg ，用药提示：口服可有异味感及胃肠道刺激症状。（3）门冬氨酸钾镁片：2~3片， 3次/d ，日补钾量218~326 mg ，用药提示：门冬氨酸钾镁可同时补充钾、镁离子，门冬氨酸对心肌细胞有较强的亲和力，作为钾、镁的载体使之能顺利进入细胞内而有效提高细胞内的钾、镁含量，促进钾、镁平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的风险，临床上常将门冬氨酸钾镁用于治疗各类早搏和阵发性心律失常。

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