健识局医保局出手，实时监控医生处方，两个月药费增长异常将被约谈

医生所开具的处方今后将会被实施监控。
河北省医保局4月23日印发通知称，将对定点医药机构医疗费用指标异常增长现象，开启指标费用推送提醒，并通过医疗监管大数据分析系统，对医疗费用的各项指标进行实时监控。

本文插图
事实上，严控医疗费用的不合理增长，是医保部门的重点工作之一。业内普遍认为，医保欺诈以及大处方的问题，早已成为行业顽疾。若不根本解决，很难保障医保基金能够得到有效利用。
而此次河北省医保局依托于交互平台，按照机构级别每季度推送异常指标提醒信息，医疗机构在收到信息之后，应及时分析并于10个工作日内提交报告。对逾期不交者，医保局将依据考核办法在年终考核中予以扣分。
作为全国医保体系最大的支付方，医保局早已将遏制医疗费用，特别是药品费用不合理增长与管住医生的“处方笔”结合起来。
此前，沈阳、湖北、山东等省市纷纷试水大数据监控，严控医疗费用不合理增长。此次河北省医保局所利用大数据平台，将实现对医生及医疗机构的全方位监控，甚至具体到每个科室、每名医生开具的每一张处方。
在医保控费即将全面铺开的大背景下，不仅为全国各级医疗机构及敲响了“合理控费”的警钟，更为关键的是，今后将有一批无法证明临床价值的产品将被踢出医院市场。
预警提醒11种行为
暂停医保服务3至6个月
按照河北省医保局的部署，设计了推送提醒、实施约谈、全面整改三个阶段建立定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度，并罗列了11种行为总结成预警提醒。
1.定点零售药店剔除新入、停网等因素，医药总费用同比或环比超150%的
2.医疗机构医疗总费用同比或环比超50%的；
3.同一通用名药品只采购价格高的，不采购价格低的；
4.次均费用超统计同类医疗机构同病种均值较大的；
5.同级同类医疗机构，同病种患者负担费用率最高的；
6.重点药品、医用耗材、诊疗项目在个别病例中用量（总量、总金额、日用量）特别异常的；
7.同级同类医疗机构，同病种目录外药品及诊疗项目使用率超出协议约定使用率较大的；
8.同级同类医疗机构，同病种药品、医疗耗材、诊断项目占比特别异常的（如检查费用占比超85%的）
9.药品（同通用名同规格）、医用耗材采购或结算价格较高的；
10.同一医疗机构同一人多次住院间隔时间过短的；
11.其他监控指标异常的。
《通知》指出，河北省医保局将通过监管大数据，对被纳入“推送提醒”的定点医疗机构相关费用指标进行实时监控，对经提醒后，连续2个月医疗费用指标仍存在异常增长，将启动约谈提醒机制。
这也就意味着，医疗机构的处方内容将会被大数据监管平台实施监控，并可以监测到每一张处方的流向，更为关键的是，考核结果还会以医院为单位，影响着医务人员的评先评优、职称聘用、职务晋升等。

本文插图
据健识局了解，河北省医保局对于医疗机构的主要内容是，相关费用指标异常增长原因进行分析，督促医药机构制定整改措施。约谈对象为医药机构医保分管领导、医保负责人及相关责任人。
《通知》明确，约谈形式可采用集中约谈，也可以采用单独约谈形式进行。
在约谈之前，河北省医保局会向被约谈的医药机构发送《费用指标异常增长约谈提醒函》。无故不接受约谈，河北省医保局依据考核办法在年度考核中予以扣费并进行挂牌督办。
涉事的医疗机构在接到《提醒函》之后，应根据约谈内容，按时完成整改，有效遏制不合理增长。而逾期未完成整个的医疗机构科室或个人（医师），年底清算时适当扣除保证金，并给予暂停医保服务3至6个月的处理。