若认为患者的PE风险为中等 ， D-二聚体水平<500ng/mL也可有效排除大多数患者的PE ， 无需进一步检查 。 但一些专家认为 ， 一部分属中等风险的患者 ， 例如评定结果在中等范围上段(如 ， Wells评分4-6分)的患者或者心肺储备有限的患者 ， 应进行影像学检查 ， 因为这类患者中PE概率较高、导致D-二聚体检测的敏感性较差 。
若认为患者的PE风险高 ， D-二聚体水平正常不能帮助排除PE ， 无需做此检查 。 虽然在该人群中D-二聚体结果为阴性确实降低了PE的可能性 ， 但并未降低到足以排除PE ， 一些数据表明该人群中PE患病率≥5% ， 这些患者应接受诊断性影像学检查 ， 最好是用CTPA 。
所以说 ， 当我们看到上面肺栓塞的这一个诊断流程 ， 你就会深深感慨医生真不是谁都能干得好的 。
接诊疑似肺栓塞 ， 应有哪些治疗？1.呼吸支持：给予氧疗使血氧饱和度>/=90% ， 如果出现严重低氧血症、血流动力学不稳定或呼吸衰竭 ， 则应考虑进行插管和机械通气 。 合并右心衰的患者在插管后容易出现低血压 。
2.循环支持：一般倾向于给予少量补液 ， 通常为500-1000mL生理盐水 ， 应避免液体加剧的右心超负荷 ， 如果静脉补液后患者的灌注状态没有变化则加用血管加压药 ， 首选去甲肾上腺素 ， 必要时加用多巴酚丁胺 。
3.经验性抗凝：涉及疑似患者要不要先抗凝以及何时抗凝及用什么抗凝 。
①出血低危风险者：无出血危险因素的患者发生出血的风险较低(<2% ， 见下表) ， 可以按照Wells评分所提示的危险程度人群进行经验性抗凝 ， 即包括临床高度怀疑肺栓塞(如 ， Wells评分>6分)；临床中度怀疑肺栓塞(如 ， Wells评分2-6分) ， 且预计诊断性评估需时4小时以上；临床低度怀疑肺栓塞(如 ， Wells评分<2分) ， 且预计诊断性评估需时24小时以上 。
②出血中危风险者：存在一种或更多出血危险因素的患者 ， 若为出血中危风险(3%-13%) ， 可根据风险效益比以及患者意愿 ， 根据其具体情况进行经验性抗凝治疗 。 需要注意的是 ， 决定对该人群进行抗凝时 ， 不应因为进行了出血风险估计就不再进行临床判断 。 例如 ， 对于存在中等出血风险的患者 ， 如果临床高度怀疑肺栓塞、呼吸功能严重受损或预计腔静脉滤器放置延迟的情况 ， 可能需要进行经验性抗凝 。
③出血高危风险者：存在抗凝治疗绝对禁忌证(例如 ， 近期手术、出血性脑卒中、活动性出血)的患者 ， 或经评估为存在不能接受的高出血风险(例如 ， 主动脉夹层、颅内肿瘤或脊髓肿瘤)的患者 ， 不应接受经验性抗凝治疗 。 应当加快进行诊断性评估 ， 以便能在确诊为肺栓塞时开始替代治疗 ， 例如下腔静脉滤器置入术、取栓术 。


本文插图
通常情况下 ， 病人来月经、鼻出血以及少量咯血并不是抗凝治疗的禁忌证 ， 但在抗凝治疗期间应监测这些情况 。
对于需要确保抗凝快速起效(即在4小时内达到治疗水平)、不存在肾功能不全且血流动力学稳定的肺栓塞患者 ， 可选择低分子量肝素 。 而对于血流动力学不稳定且预期可能需要进行溶栓治疗或取栓术的患者 ， 大多数倾向于选择普通肝素 。 对于血流动力学不稳定的患者 ， 不应使用直接凝血酶和凝血因子Ⅹa抑制剂 。
4.明确诊断后 对于血流动力学稳定的病人 ，
①出血风险低的患者需要(继续)接受抗凝治疗；
②存在抗凝治疗禁忌证或出血风险过高的患者 ， 应行下腔静脉滤器置入术(即使并未证实患者存在下肢静脉血栓)；
③对于大多数血流动力学稳定的患者 ， 推荐不进行溶栓治疗；
④正在接受抗凝治疗、血流动力学稳定的中等风险/次大块肺栓塞患者（包括巨大血凝块负荷、严重右心室扩张/功能不全、需氧量较高和/或严重心动过速） ， 应密切监测病情变化 ， 如果认为获益大于出血风险 ， 则可根据患者具体情况考虑进行溶栓治疗和/或基于导管的治疗 。

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