[中国医疗保险]支付标准对接中标价，药价形成机制如何重塑？( 二 )

顶层设计：全面探索医保支付标准与采购价的协同
事实上，经过“4+7”试点和两批全国联盟集中采购，对于“医保支付标准与采购价的协同”模式已经构建了基本框架，相关文件对于支付标准的制定方式、自付比例确定、超额部分分担原则等方式做了较为明确的规定。

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首先，明确了集采品种（包含同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药）医保支付标准和采购价之间的关系，即原则上都以中选品种集采价格作为医保支付标准进行结算。
其次，明确了患者使用价格与支付标准有差额的药品时，差价部分的处理方式，即使用价格高于支付标准的药品时，超出部分由患者自付；使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。
第三，明确了药品价格与支付标准差距较大时，应当采取渐进式调整方式，即“在2-3年内调整到位”：1.非中选药品2018年底价格为中选价格2倍以上的， 2019年按原价格下调不低于30%为支付标准，并在2020年或2021年调整到以中选药品价格为支付标准；2倍以内（含2倍）的，原则上以中选价格为支付标准；2.低于中选价格的，以实际价格为支付标准；3.同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，支付标准不高于中选药品价格。
第四，明确了医保支付标准和一致性评价政策的衔接，即同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，支付标准不高于中选药品价格。 ”

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上述规定的政策目标在于，第一，通过支付标准的差异化设置合理引导患者使用中选品种，确保国家集采政策的落地实施；第二，鼓励非中选企业主动降价向中选品种价格趋同，通过中选品种的价格和市场变动撼动同通用名下所有品种的价格体系，逐步发现新的药品价格形成机制。
地方实践：医保支付标准渐次对接集采中标价
地方层面，部分地区在跟进“4+7”试点或联盟地区采购结果时，也结合本地实际情况进一步明确了医保支付标准的制定规则。笔者选取了几个在药品集采制度方面探索实践经验较为丰富的地区，做简要对比分析。
上海：使用未中选的“价高药”适当提高药品自付比例10%或20%
根据上海市发布的《关于本市执行4+7城市药品集中采购中选结果的通知》（沪医保价采〔2019〕3号）和《关于本市做好第二批国家组织药品集中采购和使用有关工作的通知》（沪医保价采〔2020〕23号）两个文件，上海对于“价格高于中选价格的同通用名未中选药品”（简称“价高药”）采取调整医保支付比例的方式，来引导参保人使用中选品种。虽然支付比例仅调整了10%或20% ，但由于本身中选品种的价格平均要低区非中选品种一半左右，因而对于参保人来说仍然能够感受到比较明显的费用变化。
文件规定
上海市职工医保和居民医保参保人员使用“价高药”的，药品自负比例提高10%（基本药物和医保甲类支付的药品）或20%（其他药品）。实行个人定额自负的抗癌药，参照上述药品适当上调定额自负标准。
广东省/广州市：对医保支付标准调整规则的“国家版”进一步细化
在“4+7”试点期间，广州市在《关于明确国家组织集中采购药品医保支付标准的通知》（穗医保规字〔2019〕23）中明确了医保支付标准与采购价的衔接方式，基本与国家医保局在《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）中的规定一致。而在全国扩围阶段，广州市跟进了广东省的医保支付标准，即按照《关于推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施方案》（粤医保规〔2019〕2号）所规定，在三年内渐进式下调非中选品种的医保支付标准。相比于“国家版”规则来说，广东省的调整规则更加细化，明确了三年调整期内每年的调整幅度，政策可操作性进一步增强。