医护交流@患者术中突发过敏，抢救无效死亡，带给我们的教训是……

【医护交流@患者术中突发过敏，抢救无效死亡，带给我们的教训是……】
随着围术期使用药物种类的增多，围术期过敏反应的发生率逐年增高，一旦发生会对患者的生命产生严重威胁，值得我们警惕。
术中突发过敏，患者抢救无效死亡
患者，男， 47岁。因「舌部溃疡逐渐增大8个月」拟于全身麻醉下行「口咽部恶性肿物局部扩大切除术+左颈部淋巴结清扫术+游离股前外侧皮瓣整复术+气管切开术」。
既往体健，一般检查正常，否认过敏史，术前青霉素皮试阴性，血压120/70mmHg ，心率82次/分， SpO2 98% 。
咪唑安定5mg、苯磺酸阿曲库铵50mg、丙泊酚100mg、枸橼酸芬太尼0.1mg诱导后行气管插管，机控呼吸，气道压15mmHg左右。丙泊酚4mg/kg/h、苯磺酸阿曲库铵12ml/h泵注维持麻醉，患者生命体征平稳。行右锁骨下静脉穿刺，测得中心静脉压（CVP）为8cmH2O 。
麻醉诱导后约0.5小时，患者血压突然降至55/29mmHg ， SpO2 87% ，心率66次/分，气道压仍为15mmHg左右。
立即静脉推注多巴胺20mg ，并停止泵注麻醉药，此时丙泊酚已用80mg ，苯磺酸阿曲库铵已用10mg ，巡回护士告知外周静脉正在滴注阿莫西林钠氟氯西林钠3g+生理盐水250ml ，此时已静注20分钟，约150ml 。
立即嘱停用抗生素，再测血压降至48/26mmHg ，心率60次/分，气道压维持在15mmHg左右测得CVP为0cmH2O ，此时发现患者全身鸡皮样皮疹。
立即将两路中心静脉全部开放加压输液，给予肾上腺素20μg、地塞米松10mg ，同时行股动脉穿刺监测直接动脉压，此时血压为41/22mmHg ，心率45次/分， SpO2无波形，气道压无变化， CVP为0cmH2O 。
再次静注肾上腺素0.5mg、氢化可的松200mg、阿托品1mg ，血压无数据，心电图及SpO2无波形，立即进行胸外按压，给予肾上腺素1mg ，而后给予碳酸氢钠125ml、葡萄糖酸钙1mg、氨茶碱0.25g等抢救药物，同时持续进行胸外按压，反复给予肾上腺素，仍无效。
抢救1.5小时后，放弃抢救，宣布死亡。 1周后尸检结果为过敏性休克。
警惕！麻醉用药引起的过敏反应
由于麻醉用药属于一种相对独特的用药方式，它通常需要在较短的手术过程中使用多种药物，而
任何药物的使用都有可能产生过敏反应
。所以，我们对围术期可能发生的过敏反应要特别重视。就像文头病例中的患者，所用的药物、导尿时接触的橡胶手套，以及导尿和穿刺时消毒的碘伏都有可能是变应原。
而在目前有关过敏反应和类过敏反应的研究中，国内尚无大样本的权威资料，国外倒是有报道认为，
肌松药
是围术期引起过敏反应最常见的药物，其次是乳胶
，再次是镇静催眠药、抗生素、血浆代用品和阿片类药物
。其中，最常发生过敏反应的肌松药是琥珀酰胆碱（60.6%），其次依次为阿曲库铵（19.6%）、顺苯磺酸阿曲库铵（5.9%）、维库溴铵（4.6%）、罗库溴铵（4.3%）、泮库溴铵（2.7%）和米库氯铵（1.9%）。
而且，由于这些肌松药都具有铵盐基团，
不同药物之间具有交叉反应性
。所以，如果患者对一种肌松药过敏，我们还要对其他肌松药也进行皮肤试验。
围术期发生过敏反应，怎么办？
根据2011年欧洲药物过敏评审局批准的降低围术期过敏反应风险的指南，围术期过敏反应的处理方法并非固定不变，而是要根据患者具体情况做出判断和处理。
当然，首先还是要
撤出一切可能的致敏因素
，同时保持患者气道通畅，予以吸氧
，并根据患者情况决定是加快、简化、暂停还是终止手术。其次，
肾上腺素
作为唯一的一线治疗药物，必须尽早使用。成年人肾上腺素首次静脉注射剂量为10~200μg ，必要时应立即逐步增加剂量或1~2分钟后重复给药，使收缩压维持在90mmHg以上，对于需要反复注射的患者，也可以持续泵注0.05~0.10μg/kg 。儿童首次应用剂量为1μg/kg 。