医学界心血管频道▲这几个高血压病例如何处理？指南来送思路了( 二 ) 熟悉指南

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Q1：动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）与诊室血压相比有何优势？
ABPM和HBPM更便于随访和自我管理
权薇薇上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师
以往我们会比较看重诊室血压，但有些患者会因心理因素而出现白大褂高血压，另有一些夜间高血压患者无法通过诊室血压测量发现自己患高血压病而造成诊断失实。
ABPM和HBPM可以弥补诊室血压的不足，更有利于高血压的诊断、管理以及用药监测。当发现患者自测值和诊室血压值存在较大差异时，临床医生需要详细询问患者测量方法，避免因测量方法错误而导致自测血压不准确。
ABPM和HBPM可规避白大衣高血压，测量更加便捷
姜绮霞上海交通大学医学院附属同仁医院心内科副主任医师
包括欧美高血压指南在内的多个指南均肯定了ABPM和HBPM在诊断和随访中的重要地位， ABPM和HBPM可发现诊室血压测量所不能发现的特殊高血压类型，如夜晚血压升高（ABPM）和清晨血压升高（两种均可）。
目前高血压诊断依然以诊室血压标准为主，但对于临界高值以及正在用药的患者，应推荐患者积极随访ABPM和HBPM 。 HBPM舒适感更强，不影响当天正常日常活动，但ABPM可以发现夜间血压波动以及清晨血压波动，覆盖面更广。
Q2：《2018欧洲指南》首推的降压方案是A+C/D ，如果效果欠佳可三药联合，也就是A+C+D 。而RAAS抑制剂种类繁多，有的降压效果比较平缓，有的降压效果比较显著。能否列举几个降压效果比较有优势的ACEI/ARB类药物？
奥美沙坦酯降压强效更平稳，不经肝脏代谢更安全
权薇薇上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科副主任医师
以往我们在控制高血压时往往会采用单药治疗，但单药治疗只能控制约30%患者的血压。因此近年来联合用药被多部国际指南所认同并推荐。 ACEI/ARB类药物除了平稳降压外还有一些存在靶器官保护的作用，尤其是ARB类药物副作用更少，血管性水肿和干咳发生率更低。
在ARB类药物中，奥美沙坦酯不经肝脏P450代谢，药物相互作用可能更低。且降压强效、持久、副作用少，更适合同时服用其他药物的老年患者使用。
降压同时更能减少蛋白尿，奥美沙坦酯肾脏保护作用值得期待。
姜绮霞上海交通大学医学院附属同仁医院心内科副主任医师
ACEI/ARB除了降压强效外，在靶器官保护也有特殊优势。但在这一类药物中，降压疗效和靶器官保护也有差异。
奥美沙坦酯作为目前常用的ARB类药物，降压持久且平稳，表现十分亮眼。对于尝试过其他ARB类药物但无法满意达标的患者可以考虑换用奥美沙坦酯；另外，奥美沙坦酯的肾脏保护作用已被大量临床试验和临床病例所证明，对于有蛋白尿的高血压患者，临床医生应积极尝试用奥美沙坦酯来降低蛋白尿并保护肾脏。
参考文献：2018ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.WilliamsB,ManciaGetal.ESCScientificDocumentGroupEurHeartJ.2018Dec1;39(45):4040-4041.RevEspCardiol(EnglEd).2019Oct;72(10):885-886.

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