【张垒医生】到底该选择血液透析还是腹膜透析？肾内科医生告诉你真相！尿毒症患者透析治疗的时机●首先我需要

尿毒症患者透析治疗的时机
●首先我需要明确一点，就是这个没有明确的时间点，但是从大范围来讲，达到终末期肾脏病/尿毒症期就是开始维持性肾脏替代治疗的指征。尿毒症的危害以及尿毒症为什么要进行肾脏替代治疗其实前面我多篇文章也进行过详细的讲解。这里我就简单的介绍一下，由于肾功能的丧失，体内多余的水分、毒素就无法自主排出。很快，你的身体就会出现水钠潴留、电解质紊乱、酸碱失衡等并发症，注意，这是会危及到生命的，所以适当的肾脏替代治疗就可以帮助纠正尿毒症导致的内环境紊乱，从而改善症状，延长生命，并可以提高生活质量和有助于回归社会。

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●但是终末期肾脏病/尿毒症患者什么时候开始透析要取决于多方面的因素，注意了，肌酐、尿素、尿酸等在临床上其实受到多方面的影响，所以比较常用的还是肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率（Ccr）和尿素清除率（Kt/V) ，根据KDOQI指南推荐，在肾小球滤过率＜15ml/（min.1.73㎡）或尿素清除率＜2.0时，就可以根据患者具体情况作利弊对比后开始准备透析治疗。但是这里可以分做两种情况：非糖尿病患者在肾小球滤过率＜10ml/（min.1.73㎡）应该开始透析治疗，糖尿病患者在肾小球滤过率＜15ml/（min.1.73㎡）开始透析治疗。我上面说的也并非唯一的绝对指征，即使病人的Kt/V已经＜2.0 ，但是如果病人尿量还可以，身上也没有水肿，体重还稳定，营养情况也还好，暂时没有什么不舒服的话暂时不做透析也可以，但是需定期的随访复查。注意了，对于一些有特殊合并症的肾衰竭病人还是要尽早进行透析，如下几种情况：
①容量负荷过重导致肺水肿或药物难以控制的高血压（引发心衰了）；②不易纠正的高钾血症或严重的代谢性酸中毒；③高钙或低钙血症，高磷血症，不易纠正的贫血；④尿毒症神经病变或尿毒症脑病，尿毒症胸膜炎或心包炎；⑤持续的严重胃肠功能异常、营养不良（如进食少、恶心呕吐明显）；⑥不能解释的器官功能后全身状况下降；

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血液透析和腹膜透析做一个大体介绍
●血液透析
①其实这种肾脏替代治疗方式是目前临床上应用最为广泛的一种了，它其实就是把病人的血液引到身体外面，然后血液经过带有透析器的体外循环装置，再通过生物物理的机制，完成对溶质以及水的清除和转运，基本原理的话就是通过弥散、对流和吸附的功能来清除病人血液里面的各种内源性、外源性毒素，再以超滤、渗透的功能来清除体内潴留的水分，再从透析液中补充体内缺乏的碱性离子、钙离子等，以纠正电解质和酸碱紊乱，使接受透析的病人身体的内环境在透析后接近正常人，从而达到治疗的目的。 ②前面我也讲到，血液透析需要将体内的血引出来，那有什么方式呢，目前临床上最为常用的不外乎以下几种：自体动静脉内瘘、临时血透导管、长期血透导管、人工动静脉内瘘，根据每个人血管条件的不同，有各种方式可以选择，但是最佳的还是自体动静脉内瘘，现在我告诉大家，血液透析其实是一个大概念。根据治疗中毒素清除主要机制的不一样，以及是否会使用到透析液或置换液，又可以将广义的血液透析分为：血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）以及单纯超滤这几大类。 ③血液透析的话目前只能在医院的血液净化中心进行治疗，在病人病情稳定后一般一周三次，每次四个小时即可。透析的话由于要把血液引出体外，所以每次都要使用抗凝药物，这个具体用量需要根据个人情况而定，这里我就不重点讲解了。我想为什么要做透析大家也清楚了，既然是通过透析来替代甚至纠正水、电解水、酸碱紊乱，所以每次的脱水量很重要，脱的少了那透析做的不充分，脱的多了人血压要低不舒服，从临床经验来看，一般单次透析不要超过干体重的4%即可。 ④当然了，透析也并不是说做上了就万事大吉了，还是需要定期评估透析的充分性怎么样，所以像食欲、体力、血压、心功能、营养情况、生化常规、Kt/V、尿素清除率都要及时评估或复查，要看病人透析做的充分不充分，看看以下几个项目有没有达标：自我感觉是否良好，走路是否会气急，夜间平躺能否入睡；透析的并发症多不多，血压和容量控制的好不好，有没有达到透析前血压＜140/90mmhg ，透析后血压＜130/80mmhg的范围内；复查出来的血各个指标是不是达到了质控要求，有没有电解质紊乱、酸中毒、贫血、蛋白低等情况，尿素清除率算出来有没有大于70% ， Kt/V是否在1.4以上。