医学界心血管频道|NOACs，中国房颤抗凝的“硬核后浪”！

刊登在Circulation上的最新研究数据显示，我国每年有240万新发卒中患者[1] 。在造成卒中的所有原因中，心源性卒中占缺血性卒中比例高达20% ，其中房颤更是导致心源性卒中的主要原因[2] 。
然而，我国房颤抗凝治疗现状如何？目前的抗凝治疗能否满足卒中一级预防以及二级预防的需求？在6月10日的青年演说家直播中，来自大连医科大学附属第一医院心内科的刘莹教授与我们分析了治疗现状、困境以及展望。一同参与本次直播的还有来自天津医科大学总医院心内科的杨清教授以及来自北京301医院心内科的陈韵岱教授。精彩观点，一文全知。
01患病率逐年升高，抗凝比例仍严重不足2018年数据显示，我国房颤负担呈现逐年递增的趋势：≥35岁房颤患者已超487万，总患病率从2004年0.66%升高至2018年0.71%[3] 。近些年随着对房颤抗凝治疗重视程度不断增加，我国抗凝治疗患者占比也在逐年上升，已从2004年的2.7%上升至2013年的28.7% ，但相较于欧美发达国家依然严重不足。

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图1：GARFIELD研究：中国房颤患者VKA用药占比与亚洲及欧洲患者对比
根据中国心房颤动注册研究（CRAF）发布的最新结果，房颤患者总抗凝治疗率为31.7%， CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗率仅为25.6 % ，其中仅有0.9%使用新型口服抗凝药（NOACs）治疗[4] 。
02要更重视抗凝， NOACs让房颤治疗进入新时代反观我国抗凝治疗现状，我们不难发现阻碍抗凝治疗达标及优化的三大原因：1. 抗凝意识不足；2. 抗板药物使用不当；3. 华法林抗凝存在局限性。
只有医生具有抗凝意识，患者才会在医生建议下进行抗凝治疗。然而中国数据显示：超过一半医生未给患者处方抗凝药。
一项调查上海社区老年房颤患者（＞60岁）抗凝治疗现状的研究对房颤患者没有接受抗凝治疗的原因进行问卷调查，其中医生未告知血栓栓塞危险和抗凝必要性占比高达21.7% 。究其原因，多数医生惧怕抗凝治疗的出血并发症会抵消抗凝本身的获益。
华法林作为经典的抗凝药物受到了几乎所有权威指南的推荐，然而由于华法林存在食物药物相互作用复杂、治疗窗窄以及起效时效均缓慢的固有缺陷，临床用药中需要患者和医生更加密切关注用药安全性以及有效性。
相比华法林的局限性， NOACs起效迅速且稳定，不受治疗窗限制也无需检测。最重要的是与华法林相比， NOACs较少经过肝细胞色素P450酶代谢，发生药物食物相互作用概率较低。另外在有效性和临床获益中，据一项真实世界研究数据显示对老年患者来讲， NOACs的临床净获益大于华法林。

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图2：PREFER in AF及其延长注册研究[5]证实了NOACs安全性更佳
目前，有4项分别以不同NOACs作为房颤预防卒中干预手段的研究，它们分别是：RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF TIMI 48（以下简称ENGAGE）。
其中以艾多沙班作为干预的ENGAGE研究样本量最大，随访时间最长。研究认为在大出血风险方面，有证据证明相较于华法林，艾多沙班可显著降低东亚人群大出血风险达39% ，颅内出血风险降低69%；在主要疗效终点方面，研究者认为艾多沙班用于房颤卒中预防的获益更倾向于东亚人群，可使东亚人群卒中/体循环栓塞事件风险降低47% ，远远高于非东亚人群的16%[6] 。
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Q1：请简单谈谈窦律心衰抗凝目前存在的争议及对未来的展望。
【医学界心血管频道|NOACs，中国房颤抗凝的“硬核后浪”！】目前尚无循证证据和推荐，未来需要更多探究分页标题
刘莹大连医科大学附属第一医院心内科主任医师我接手过很多年轻的窦律心衰患者。这部分患者中有相当部分存在扩张性心脏病，心房血栓出现的概率也相应增大。另外这一部分患者长期卧床，存在双下肢水肿的情况，相应地出现深静脉血栓风险更高。从这两点来看，对心衰患者采取抗凝治疗似乎是有理由的。但实际上我们并没有窦律心衰抗凝的循证医学依据，另外由于心衰原因众多、分型众多，应当引入一套评分系统以更加合理和个体化的评估患者的抗凝需求。
要根据评分个体化， CHA2DS
2-VASc或提供未来评分制定方向杨清天津医科大学总医院心内科主任医师不同心衰原因所带来的卒中风险可能存在差异，一个类似于CHA
2222-VASc评估风险高，也许以NOACs抗凝可有较好的临床获益。当然，这一切都需要循证医学证据给予佐证，从目前看来也确实有进一步探究的必要。不建议因惧怕出血的保守用药，遵从指南让患者疗效最大化
李建平北京大学第一医院心内科主任医师目前在临床抗凝治疗上，医生由于害怕出血，秉承着“宁可没有效果也不能出血”的理念而倾向于将INR控制在较低水平。但显然，这并不符合安全性基础上保证药物有效性的用药理念。 NOACs相对来讲更加安全，不需要检测INR ，但部分医生依然对抗凝药物带来的出血风险心存畏惧，而采用了较建议剂量更低的用药策略。个人认为这样的举措过于保守，我们已经有大量的循证医学证据可以倚靠，因此在用药时大可根据临床研究采取的剂量用药，以保证药物的有效性。
Q2：请分析艾多沙班与同类产品比较的优势所在?
东亚人群证据充分，剂量调整有据可循
刘莹大连医科大学附属第一医院心内科主任医师ENGAGE研究已经充分体现了艾多沙班的优势地位，在安全性和有效性上它均不劣于华法林，且对于肝肾功能异常的患者也可以根据说明书以及指南建议调整剂量服药。最重要的是，艾多沙班较其他NOACs研究的亚洲人群证据更为充足，因此在用药上我们也有更多的把握。
出血风险或更小，未来将保持密切关注
杨清天津医科大学总医院心内科主任医师我经手过1例用药后出现间断血尿的患者，在尝试换用艾多沙班治疗后目前患者状况稳定，并未再因肉眼血尿就诊。尽管从机制上尚无法解释，但这种尝试也是基于循证医学证据给出的，今后我也将对这一例患者持续随访以关注其病情变化情况。
责任编辑：王坤