许樟荣■许樟荣教授为您讲述胰岛素治疗——系列一治疗|血糖|患

今天我为大家讲述的是胰岛素治疗的意义和胰岛素的种类。
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。 1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。 2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证以及合并某些特殊情况或疾病时，需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状及其带来的危害、减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必须的控制血糖措施。
临床实践说明，在病程长的2型糖尿病患者，比如病程10年以上的患者，大约一半的患者需要联合胰岛素或单用胰岛素才能有效地控制好高血糖。
医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医患之间的密切合作。
安全有效的胰岛素治疗是建立在患者坚持饮食控制和规律运动的基础上,需要科学的血糖监测来保证。
患者不能规律进食和运动，胰岛素治疗就带来低血糖和高血糖以及出现血糖波动很大的风险；没有血糖自我监测，就无法科学合理地调整胰岛素剂量，从而保证胰岛素治疗的安全和有效。因此，所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育管理，如了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素。
不同来源的胰岛素，纯度不一样，与人自身分泌的胰岛素结构有所不同。如以往使用的牛胰岛素与人胰岛素有3个氨基酸的不同，猪胰岛素与人胰岛素有1个氨基酸的差异。胰岛素类似物是在人胰岛素结构上进行适当的改造，使之降糖起效时间更快或维持时间更长。胰岛素结构的差别在临床上会引起免疫学的问题，例如有的人会对某一种胰岛素或胰岛素类似物出现过敏反应，但这不常见。有的过敏反应的发生不是胰岛素的问题，而是胰岛素的溶媒问题。
胰岛素作用时间的不同即所谓超短效、短效、中效、长效胰岛素、超长效胰岛素，指的是胰岛素起效和维持降糖作用时间的不同以及降糖效力的不同。
短效胰岛素也被称为常规胰岛素，作用高峰是在2-3个小时，有时发生在餐后血糖升高最明显的0.5-1.5小时内。常规胰岛素在餐前注射，希望能够与进食后血糖增高相一致。注射胰岛素和进食大约间隔20-30分钟。有些病人可能等的时间更长些。延长进食时间的目的是帮助降低餐前高血糖。起效时间的快慢也与注射部位、深浅程度以及注射后的活动等因素有关
超短效胰岛素指的是速效胰岛素类似物，起效作用迅速，可以在餐前即注射，甚至可以在进食时或进食后马上注射。目前临床上常用的超短效胰岛素类似物包括门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）。这类胰岛素的作用非常快速，与餐后血糖的迅速增高一致，而常规胰岛素做不到这一点。速效胰岛素的优点为起效快，作用时间短，可以模拟自身胰岛素快分泌模式。其益处来自于餐前立即注射，不需要如常规胰岛素那样在餐前30分钟注射，餐后血糖的迅速增高得到有效控制。
超短效胰岛素与长效基础胰岛素联合应用，用餐时间会更灵活。对于胰岛素缺乏的1型糖尿病患者，如果只应用超短效胰岛素，没有在餐前与基础胰岛素联合应用的话，可能会在两次胰岛素剂量之间出现低谷，造成来自于糖原分解和糖异生的餐后高血糖。由于胰岛素水平下降，这种餐后高血糖不会被充分抑制。同样，如果所进食的食物吸收时间长，需要用长于速效胰岛素作用时间的胰岛素。以上情况是患者进食了高脂食物或者由于胃轻瘫食物吸收减慢，此时就需要应用常规胰岛素或基础胰岛素。同样，若食物没有及时补充，用速效胰岛素降低血糖时需要小心。