ERCP一次诊断取石，九成胆管结石“不开刀”解决近日

近日， 50岁的王叔(化姓)因反复上腹痛2年多，在南方医科大学中西医结合医院接受ERCP(内镜逆行性胰胆管造影) ，揪出了B超、CT未能发现的胆总管结石，并利用球囊扩张取石，内镜下一次性完成诊断和治疗。
该院消化内科张卫民主任介绍， ERCP是治疗胆总管结石首选的方法，具有创伤小、恢复快等优势，一般术后3-5天能够出院。
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张卫民指导科室医生开展ERCP
内镜下发现“隐形”结石
王叔总感觉腹痛，在南方医科大学中西医结合医院检查胆红素轻度升高，经B超、CT、MR检查，均只发现胆囊小结石。但凭着以往的临床经验，接诊的张卫民主任认为问题没有这么简单， “患者胆红素、转氨酶增高，提示胆汁排泄障碍、肝功能受影响，推测存在胆总管结石不完全梗阻，建议行ERCP” 。
果然，当十二指肠镜进镜至十二指肠中段的胆管(乳头)开口，进入胆总管时，发现胆总管下段有大量金黄色泥沙样结石，十二指肠开口处已经有狭窄，明确诊断为“胆总管结石并胆总管扩张” 。即行十二指肠乳头切开、胆总管球囊扩张，网篮及球囊取石术，完整取出胆总管结石。
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内镜下取石(金黄色、类似板栗样的，即为胆管结石
术后，王叔腹痛症状消失，胆红素很快恢复正常， 3天后顺利出院。
腹痛黄疸警惕胆管结石
为什么影像检查不能发现王叔的胆总管结石？张卫民主任解析道，临床上有部分阴性结石，在B超、CT不显影，还有一些细小的、泥沙样结石，或靠近胆管末端开口的结石，容易被肠腔肠壁干扰，影像也不容易被发现。
据悉，胆汁经过胆管开口排泄到十二指肠，如果这个位置因为结石等原因堵住了，胆汁排出受限，将影响患者消化功能，甚至导致急性胰腺炎；当胆汁逆流进入血液，还会引起黄疸等全身毒性症状。
因此，当患者存在反复上腹痛的症状，血液检查胆红素增高，特别是直接胆红素升高，甚至已经出现黄疸，大部分提示胆汁排泄通道堵住，排除溶血、肝损害等其他原因，需要及时行ERCP 。
“小的切开，大的扩张”
张卫民主任介绍， ERCP是针对胆、胰疾病的消化内镜微创诊疗方式。十二指肠镜是开展ERCP的工具，外观上与胃镜相似，但胃镜是往前面看的，而十二指肠镜是看侧面的，且操作空间小，入镜相当于“盲插” ，对医生的要求非常高。 ERCP也被誉为内镜技术“皇冠上的明珠” 。
患者在全麻下，经口送入十二指肠镜到达胆总管开口，在X线引导下完成肝胆管系统/胰管的造影并开展相应治疗。
“超过90%的胆总管结石可以采用ERCP成功取石，总的治疗理念是‘小的切开，大的扩张’ 。 ”张卫民主任说，以前不论结石大小，都是切开取石，现在大家意识到胆总管下段的胆胰括约肌是有功能的(可防止胆汁返流) ，对于较大的结石，采取小切口加球囊扩开，在最小创伤下完成取石，病人也能保留部分胆胰括约肌的功能。
为减少胆管结石复发，术中要反复确认，结石是否清理干净。例如王叔的泥沙样结石，同时采用了球囊扩张，用取石篮自上而下反复拖曳，一点点引出小石头，术后再次造影确认效果，并留置引流管，最大限度避免结石残留。
胆管支架解除胆道梗阻
据了解，胆胰疾病基本都在ERCP的适应症范围，包括肝外胆管结石、胰管结石，急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆瘘以及胆管癌、胰头癌等各种原因造成的胆胰管狭窄、梗阻性黄疸等。日前，张卫民主任团队就救治了一名胆管癌导致胆管恶性梗阻的高龄患者。