百例之约 | 新辅助免疫治疗后肿瘤增大?假性进展!继续用药后肿瘤缩小,且术后pCR

近年来 , 肺癌免疫治疗得到一定突破 。 PD-1单抗用于晚期肺鳞癌的相关临床研究相继涌现 , 结果提示 , PD-1单抗用于晚期肺鳞癌患者的姑息一线二线治疗均有显著治疗获益 , 这为临床专家探索其在更早期阶段的肺鳞癌患者 , 如新辅助和辅助治疗中的价值提供了信心 。 本期 , 我们分享一则局晚期肺鳞癌患者术前接受替雷利珠单抗联合化疗 , 术后达pCR的临床病例 , 以启发临床用药思考 。
病例提供者:浙江省肿瘤医院 李健强医生
百例之约 | 新辅助免疫治疗后肿瘤增大?假性进展!继续用药后肿瘤缩小,且术后pCR文章插图
李健强 医生
主治医师 硕士
【百例之约 | 新辅助免疫治疗后肿瘤增大?假性进展!继续用药后肿瘤缩小,且术后pCR】浙江省肿瘤医院 胸部肿瘤外科
长期从事胸部肿瘤的外科治疗 , 擅长肺癌 , 食管癌及纵隔肿瘤的微创手术及综合治疗
英国布里斯托大学医学院进修胸腔镜微创手术
参与省厅级课题多项 , 发表论文多篇
基本情况
一般资料:男性 , 52岁 。
首诊日期:2020.7.30 。
主诉:咳嗽咳痰 , 偶有痰中带血 。
吸烟史:每天20只 , 吸烟4年 , 已戒 。
查体:一般情况可 , ECOG 0分 , 双肺未闻及干湿性啰音 , 腹平软 , 未及异常包块 , 移动性浊音阴性 。
外院检查:
2020-07-30胸部CT:右下肺感染性病变伴空洞可能性大 。
2020-08-05支气管镜:右下叶基底干及背段开口均可见较多新生物 , 表面易出血 , 右下叶背段新生物堵塞管腔 。
2020-08-05病理:(右下叶气管新生物)鳞状上皮重度异型增生伴癌变倾向 。
2020-08-05免疫组化结果:CK5/6(+) , CK7(-) , P53(+) , P63(+) , TTF-1(-) , P40(+) , Ki67(+) , NapsinA(-) , SOX-2(+) 。
2020-08-24就诊我院:
病理诊断(2020-08-25):(右肺下叶)少量黏膜组织伴鳞状上皮重度异型增生 , 局部考虑癌变 。
胸部CT(2020-08-25):1、右肺下叶支气管旁见条片状软组织影伴右肺门肿大淋巴结 , 倾向恶性肿瘤可能大 , 建议结合纤支镜检查或者穿刺活检;2、纵隔多枚增大淋巴结显示 , 密度偏高 , 提示慢性炎症性病灶可能大 。 见下图:
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诊断:肺鳞癌 , cT3N2M0 。
治疗经过
第一阶段:免疫新辅助治疗
(1)第一次TC+免疫新辅助治疗:
2020-08-28 , 给予替雷利珠200mg , 卡铂650mg静滴D1 , 白蛋白紫杉醇185mg D1 , 8 。
2020-08-29 , 患者回当地 , 发热未退 , 当日就诊于临安人民医院内科 , 查得肺部炎症(使用抗生素 , 退烧药) , 治疗三日后恢复正常体温 。 CT显示右肺下叶肿瘤较前增大 。
考虑假性进展 。
(2)第二次TC+免疫新辅助治疗:
2020-09-18 , 血象复查正常 , 行第二次TC+免疫新辅助治疗:替雷利珠单抗200mg , 卡铂650mg静滴D1 , 白蛋白紫杉醇185mg D1 , 8 , 过程顺利 , 无明显不良反应出现 。
第二周期新辅助治疗后CT对比 , 显示:第二周期新辅助免疫+化疗后 , 肿瘤明显缩小 。
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第二阶段:手术治疗
手术方案:于2010-11-3 , 全麻下行1、胸腔镜下肺叶切除术(胸腔镜下右肺叶切除术);2、肺门淋巴结清扫术;3、纵隔淋巴结清扫术;4、肺修补术 。
手术过程:麻醉成功过后 , 左侧卧位 , 于右胸腋前线偏前方第4、5肋间做3cm切口 , 置入电视胸腔镜 , 探查无胸膜粘连 , 无胸水 , 无胸膜转移结节 , 再置入操作器械 , 继续探查肿块位于右下肺3*2cm大小 , 患者术前新辅助免疫化疗后 , 故决定行右下肺切除术 。 叶间裂发育尚可 , 先分离出右下肺动脉各分支 , 尖支动脉以逸思腔内切割缝合器离断 , 后升支动脉双重结扎离断 , 再游离出右下肺支气管 , 以逸思腔内切割缝合器切断;最后游离出右下静脉 , 以逸思腔内切割缝合器离断 , 再以逸思腔内切割缝合器分离叶间裂 , 将右下肺标本置于取物袋内取出 。 清扫各组淋巴结 , 彻底止血 , 冲洗胸腔 , 嘱麻醉师膨肺 , 水试验支气管残端无漏气 。