百例之约 | 新辅助免疫治疗后肿瘤增大？假性进展！继续用药后肿瘤缩小，且术后pCR
近年来 ， 肺癌免疫治疗得到一定突破 。 PD-1单抗用于晚期肺鳞癌的相关临床研究相继涌现 ， 结果提示 ， PD-1单抗用于晚期肺鳞癌患者的姑息一线二线治疗均有显著治疗获益 ， 这为临床专家探索其在更早期阶段的肺鳞癌患者 ， 如新辅助和辅助治疗中的价值提供了信心 。 本期 ， 我们分享一则局晚期肺鳞癌患者术前接受替雷利珠单抗联合化疗 ， 术后达pCR的临床病例 ， 以启发临床用药思考 。
病例提供者：浙江省肿瘤医院 李健强医生
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李健强 医生
主治医师 硕士
【百例之约 | 新辅助免疫治疗后肿瘤增大？假性进展！继续用药后肿瘤缩小，且术后pCR】浙江省肿瘤医院 胸部肿瘤外科
长期从事胸部肿瘤的外科治疗 ， 擅长肺癌 ， 食管癌及纵隔肿瘤的微创手术及综合治疗
英国布里斯托大学医学院进修胸腔镜微创手术
参与省厅级课题多项 ， 发表论文多篇
基本情况
一般资料：男性 ， 52岁 。
首诊日期：2020.7.30 。
主诉：咳嗽咳痰 ， 偶有痰中带血 。
吸烟史：每天20只 ， 吸烟4年 ， 已戒 。
查体：一般情况可 ， ECOG 0分 ， 双肺未闻及干湿性啰音 ， 腹平软 ， 未及异常包块 ， 移动性浊音阴性 。
外院检查：
2020-07-30胸部CT：右下肺感染性病变伴空洞可能性大 。
2020-08-05支气管镜：右下叶基底干及背段开口均可见较多新生物 ， 表面易出血 ， 右下叶背段新生物堵塞管腔 。
2020-08-05病理：（右下叶气管新生物）鳞状上皮重度异型增生伴癌变倾向 。
2020-08-05免疫组化结果：CK5/6（+） ， CK7（-） ， P53（+） ， P63（+） ， TTF-1（-） ， P40（+） ， Ki67（+） ， NapsinA（-） ， SOX-2（+） 。
2020-08-24就诊我院：
病理诊断（2020-08-25）：（右肺下叶）少量黏膜组织伴鳞状上皮重度异型增生 ， 局部考虑癌变 。
胸部CT（2020-08-25）：1、右肺下叶支气管旁见条片状软组织影伴右肺门肿大淋巴结 ， 倾向恶性肿瘤可能大 ， 建议结合纤支镜检查或者穿刺活检；2、纵隔多枚增大淋巴结显示 ， 密度偏高 ， 提示慢性炎症性病灶可能大 。 见下图：
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诊断：肺鳞癌 ， cT3N2M0 。
治疗经过
第一阶段：免疫新辅助治疗
（1）第一次TC+免疫新辅助治疗：
2020-08-28 ， 给予替雷利珠200mg ， 卡铂650mg静滴D1 ， 白蛋白紫杉醇185mg D1 ， 8 。
2020-08-29 ， 患者回当地 ， 发热未退 ， 当日就诊于临安人民医院内科 ， 查得肺部炎症（使用抗生素 ， 退烧药） ， 治疗三日后恢复正常体温 。 CT显示右肺下叶肿瘤较前增大 。
考虑假性进展 。
（2）第二次TC+免疫新辅助治疗：
2020-09-18 ， 血象复查正常 ， 行第二次TC+免疫新辅助治疗：替雷利珠单抗200mg ， 卡铂650mg静滴D1 ， 白蛋白紫杉醇185mg D1 ， 8 ， 过程顺利 ， 无明显不良反应出现 。
第二周期新辅助治疗后CT对比 ， 显示：第二周期新辅助免疫+化疗后 ， 肿瘤明显缩小 。
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第二阶段：手术治疗
手术方案：于2010-11-3 ， 全麻下行1、胸腔镜下肺叶切除术（胸腔镜下右肺叶切除术）；2、肺门淋巴结清扫术；3、纵隔淋巴结清扫术；4、肺修补术 。
手术过程：麻醉成功过后 ， 左侧卧位 ， 于右胸腋前线偏前方第4、5肋间做3cm切口 ， 置入电视胸腔镜 ， 探查无胸膜粘连 ， 无胸水 ， 无胸膜转移结节 ， 再置入操作器械 ， 继续探查肿块位于右下肺3*2cm大小 ， 患者术前新辅助免疫化疗后 ， 故决定行右下肺切除术 。 叶间裂发育尚可 ， 先分离出右下肺动脉各分支 ， 尖支动脉以逸思腔内切割缝合器离断 ， 后升支动脉双重结扎离断 ， 再游离出右下肺支气管 ， 以逸思腔内切割缝合器切断；最后游离出右下静脉 ， 以逸思腔内切割缝合器离断 ， 再以逸思腔内切割缝合器分离叶间裂 ， 将右下肺标本置于取物袋内取出 。 清扫各组淋巴结 ， 彻底止血 ， 冲洗胸腔 ， 嘱麻醉师膨肺 ， 水试验支气管残端无漏气 。