百例之约 | 新辅助免疫治疗后肿瘤增大？假性进展！继续用药后肿瘤缩小，且术后pCR( 二 )
病理结果对比：替雷利珠单抗在肺鳞癌患者的新辅助治疗中取得良好疗效 。 见下图：
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术后病理检查：pCR 。
下一步治疗计划：现已计划术后给予患者免疫联合化疗的辅助治疗方案两周期 。
病例总结
1. 患者为局部晚期肺鳞癌患者 ， 在接受肿瘤切除术之前 ， 首先接受了第一周期的化疗联合替雷利珠单抗治疗 ， CT显示右肺下叶肿瘤较前增大 ， 但考虑肿瘤为假性进展 。 继续给予第二周期化疗联合替雷利珠单抗治疗 ， 肿瘤明显缩小 。
2. 患者顺利接受胸腔镜下肺叶切除术和周围淋巴结清扫术、肺修补术 ， 术后病理结果显示pCR ， 提示该局晚期肺鳞癌患者在免疫联合化疗的新辅助治疗中取得了良好的疗效 。 患者还计划接受免疫联合化疗的术后辅助治疗方案两周期 ， 治疗效果将进一步得到巩固 。
专家点评
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蒋友华 教授
浙江省肿瘤医院 胸部肿瘤外科 病区主任
主任医师
浙江省抗癌协会肺癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会食管癌专业委员会委员
浙江省医师协会胸外科医师分会委员
浙江省医学会胸心外科学分会委员
该病例中的患者为局晚期肺鳞癌患者 ， 分期为cT3N2M0 ， 可接受手术治疗 。 2020CSCO肺癌诊疗指南指出[1] ， 对于T3N2M0肺鳞癌患者 ， 可以给予新辅助化疗+手术+辅助化疗的治疗方案 。
近年来 ， 免疫治疗的出现为驱动基因阴性的肺鳞癌患者带来了希望 。 多个免疫治疗药物“雨后春笋”般出现 ， 在晚期肺鳞癌的一线二线治疗中表现出了积极的治疗效果和安全性 。 同时 ， 我国创新型制药企业在这方面也不遗余力 ， 替雷利珠单抗作为冉冉升起的一颗新星 ， 在肺鳞癌治疗领域积累了一定的临床证据 。 RATIONALE 307研究是一项探索替雷利珠单抗联合化疗对比单纯化疗用于晚期肺鳞癌一线治疗的研究 ， 结果显示[2] ， 替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案 ， 疾病进展风险分别降低48%和52% 。 与传统化疗方案相比 ， 替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂方案能够显著提升患者无进展生存时间（7.6个月 vs 5.5个月） ， 提高患者的客观缓解率（ORR）（72.5% / 74.8% vs 49.6%） ， 改善患者的持续缓解时间（DOR）（8.2 / 8.6个月 vs 4.2个月） 。 PD-L1表达在<1% TC、1～49% TC和>50%TC时 ， 替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂组均显示出比传统化疗组更久的PFS ， 整体趋势与总体PFS相同 。 这一结果为替雷利珠单抗在晚期肺鳞癌一线治疗提供了积极的证据 ， 同时也为临床医生探索其在局晚期肺鳞癌围术期治疗的价值提供了积极指导和信心 。
本病例中 ， 患者在术前新辅助治疗方案中接受了替雷利珠+卡铂+白蛋白紫杉醇的联合治疗 。 患者CT显示右肺下叶肿瘤较前增大 。 这种情况属于肿瘤进展 ， 还是假性进展？此时临床医生的深入思考和准确判断 ， 对制定下一步诊疗计划具有重要意义 。 一部分患者经历了肿瘤病灶大小或新病灶出现的最初增加 ， 活检证实为坏死或炎性细胞浸润 ， 随后肿瘤负担减轻 。 这种非传统的临床反应被认为是假进展 。 通俗地讲 ， 假性进展即治疗后肿瘤增大甚至出现新发病灶 ， 但继续治疗后肿瘤又开始缩小 ， 初始发生的进展只是假象 。 在肿瘤增大或新病灶出现后 ， 继续用药后达到客观缓解或疾病稳定 。 出现假性进展的机制有多种 ， 免疫反应延迟、免疫治疗引发大量免疫细胞和炎性细胞浸润进一步引起局部显著组织反应等均可能导致这种情况发生 。 实体瘤发生假性进展的概率10%左右 ， 尽管发生率较低 ， 因为会影响临床治疗选择 ， 临床医生仍需要给予充分关注和警惕 。