从一张普通心电图，去参透心悸的机密

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图2：患者窦性心律心电图，看似普通，其实存在诸多的异常。接下来我们也注意到，这幅心电图上主导节律为窦律，但存在节律不齐，有很多早搏，从胸导联上来看，这些早搏的QRS波有宽有窄，窄者和窦律高度相似，宽者呈现典型的右束支传导阻滞，无论宽窄，其前均可见相关的P波，因而这些都是房早，宽的属于房早伴有差异性传导，窄者属于正常的房室传导。这些房早不是普通的房早，最突出的特征，是房早的P波非常早，早到P波落到了T波上，和T波重叠在一起，我们只能通过T波的变形，来判断房早的存在。既往的研究已经发现，出现如此早的P波，多来自于和心脏相连的大血管，如上腔静脉和肺静脉，当然最常见的还是肺静脉。这些起源自和左心房连接的肺静脉的早搏，也叫做肺静脉内的触发活动，正是房颤发生的关键机制。大家说，这样的患者不房颤，谁房颤呢？当他反复发生心悸，不怀疑房颤，又怀疑谁呢？而回头来看患者的临床资料，高龄、高血压、糖尿病，都是房颤发生的危险因素，一切都在情理之中啊。对于患者下一步的检查，关键在于完善动态心电图，评估心悸发作时对应的心电图，验证猜想，明确诊断。此外还有行心脏超声检查，评估心脏的结构和功能，尤其左心房和左心室的大小。当然，除外房颤继发原因的检查，如电解质、甲状腺功能等，也需涵盖在常规检查的范围之内。有意思的是，患者住院后尚未完善动态心电图检查，即发作了心悸症状，普通心电图即捕捉到了房颤发作（图3）。
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图3：患者心悸发作时，记录到了房颤的心电图。我们不仅为这位患者完善了普通的经胸超声，还做了经食道超声，除外了左心耳内的血栓。电生理专业的医生应该猜到了，下一步我们为该患者进行了房颤射频消融手术，其关键和核心是肺静脉隔离，既然根源在于肺静脉的触发活动，我们把这个触发活动阻隔在心房之外，不就避免了房颤了吗（图4）？这正是当前房颤消融治疗的核心思想，患者射频消融后，反应很好，在随访的半年内，再也没有发作过房颤和心悸。
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图4：肺静脉内频发的触发活动，在肺静脉隔离后得到缓解，房颤也得到了控制。只要有清晰的头脑和愿意钻研的决心，你看，枯燥的医学，也能体会出侦探般抽丝剥茧的乐趣！参考文献：[1] Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: executive summary. J Interv Card Electrophysiol, 2017,50(1):1.[2] Reddy VY, Dukkipati SR, Neuzil P, et al. Randomized, controlled trial of the safety and effectiveness of a contact force-sensing irrigated catheter for ablation of paroxysmal atrial fibrillation: results of the TactiCath Contact Force Ablation Catheter Study for Atrial Fibrillation (TOCCASTAR) study[J]. Circulation, 2015,132(10):907.[3] Natale A, Reddy VY, Monir G, et al. Paroxysmal AF catheter ablation with a contact force sensing catheter: results of the prospective, multicenter SMART-AF trial[J]. J Am Coll Cardiol 2014,64(7): 647.[4] Leshem E, Zilberman I, Tschabrunn CM, et al. High-power and short-duration ablation for pulmonary vein isolation: biophysical characterization. J Am Coll Cardiol EP[J].2018,4(4):467.[5] Barkagan M, Contreras-Valdes FM, Leshem E,et al. High-power and short-duration ablation for pulmonary vein isolation: safety, efficacy, and long-term durability. J Cardiovasc Electrophysiol [J]. 2018,29(9):1287.[6] Winkle RA, Moskovitz R, Hardwin Mead R, et al. Atrial fibrillation ablation using very short duration 50 W ablations and contact force sensing catheters. J Interv Card Electrophysiol [J] 2018,52(1):1.投稿/转载/商务合作，请联系：yxjxxg@yxj.org.cn

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