从一张普通心电图，去参透心悸的机密

【从一张普通心电图，去参透心悸的机密 | 深度解析】

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病例解析一个70多岁的老年男性发生心悸的问题，还真的让人头疼。这就和发热原因待查的患者类似，感染、免疫、肿瘤等方方面面的原因，都得鉴别个遍。没错，同志们，这就是医学的日常，你们所看到的头脑风暴、灵光乍现，只存在于豪斯医生这样的电视剧中，现实中少之又少，甚至根本就不存在。真正的勇士，是在认识到了生活的残酷之后，还能去直面和拥抱生活，真正的医生，是在认识了临床的琐碎和“无聊”后，还能沉下心来，去探索背后的真相。而对于这个患者，真相无非就是，到底是什么导致了他的心悸？如果从全面的角度来看，这张图（图1）从上到下的多种心律失常都能造成心悸的表现，包括但不限于窦速、室上速、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室颤。
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图1：心脏传导系统的解剖图，各个部分的快速性心律失常，原则上都能导致心悸。但如果仔细结合患者的病史，我想可以初步把鉴别诊断的范围缩小一些。比如患者心悸发作时，心脏乱跳，持续时间比较长，而不是突然咯噔咯噔的感觉，更像是一种连续发作的心律失常，房早、室早应该能够除外。然后，患者心悸发作了1年多，近1月加重，最长持续数小时，而无头晕、黑曚等血流动力学不稳定的症状，不符合室速和室颤的表现。如果真有人身经几十几百次室速、室颤而毫发无伤，也算颠覆了我的医学认知了。剩下的需要进一步鉴别诊断的疾病，只剩下了窦速、室上速、房速、房扑和房颤了。再来看看患者心悸更为详细的特点，没有典型的突然发生、突然中止，迷走神经刺激无效，似乎不支持阵发性室上性心动过速。心悸发作持续时间不定，短者只有几分钟，不符合房扑。因为我们知道房扑的机制是折返，折返的特点在于稳定，因而房扑常常持续很久停不下来。综合来看，入选决赛的选手不多了：窦速、房速和房颤。窦速又常为继发性，尤其对于70多岁的老年人，如果真为窦速，常伴有发热、贫血、甲亢等继发原因，而该患者并没有。从发病率的角度来看，在房颤和房速中，我会选择房颤作为最可能的原因。看病不能全靠猜，总得有理有据，不用排除法，患者有揭秘心悸原因的证据吗？答案是肯定的，而且就在入院的心电图里。首先来看II导联上的P波，呈现双峰的特征（图2），这在早期的教科书上叫做二尖瓣型P波，提示左房扩大。当然现在我们知道，其背后的原因可能是左房扩大，也可能是右房到左房之间的传导延迟，而无论左房扩大还是心房之间电传导的延迟，都提示房颤的风险增加。然后我们再看V1导联，正常窦律的情况下， V1导联P波呈现为正负双向，正向部分代表右房的电激动，负向部分代表左房的电激动，负向部分时间延长，振幅增大，提示左房扩大。对比图2 ，可见V1导联的终末部分，时程大于1小格（40ms），深度大于1小格（0.1mv），终末部分激动时间延长，提示左房扩大，同样，左房大了，房颤的概率也就增大了。